|
|
|
Giới thiệu sản phẩm
|
CÁC THỂ LÂM SÀNG ĐỘNG KINH TRÊN TRẺ EM KHÁM TẠI TRUNG TÂM SỨC KHỎE TÂM THẦN TP. HỒ CHÍ MINH Phạm Quỳnh Điệp[1], Lâm Xuân Điền[1], Phạm Thị Hồng Nhung[1]
TÓM TẮT Chúng tôi khảo sát các bệnh nhân động kinh đến khám tại Khoa khám tâm thần trẻ em và thanh thiếu niên thuộc Trung Tâm Sức Khỏe Tâm Thần TP. Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 01/02 đến 06/02. Kết quả: có 158 trẻ được nghiên cứu. 101 trẻ nam (63.9%) và 57 trẻ nữ (36.1%), 86.8% trẻ sống trong gia đình có hoàn cảnh kinh tế xã hội thấp. 99.4% trường hợp khởi phát trước 15 tuổi trong đó 29.1% phát bệnh ngay trong năm đầu sau sanh. Chỉ có 4 trường hợp có tiền sử gia đình bị động kinh. Yếu tố nguy cơ được tìm thấy trong 54.4% bệnh nhân bao gồm sang chấn sản khoa (17.1%), chấn thương đầu (14.1%), sốt cao co giật (11.4%), viêm nhiễm hệ thần kinh trung ương (8.9%) và xuất huyết não – màng não (7%)… 79% có biểu hiện bằng một loại cơn, 7% phối hợp ( 2 loại cơn và 14% chưa thể phân loại được. Động kinh toàn thể được ghi nhận trong 61.4% bệnh nhân, động kinh cục bộ trong 33.6%. 84.8% có điện não đồ bất thường. Tỉ lệ trẻ chậm phát triển tâm thần trong nhóm khảo sát là 37.3%. 33.5% trẻ trong nhóm khảo sát có cảm xúc không ổn định hay gây hấn giận dữ và 20.3% trẻ gia tăng hành vi. Đơn trị liệu vẫn được ưu tiên áp dụng (94.9%) trong đó Valproate de Sodium và Carbamazépine được sử dụng nhiều nhất.
SUMMARY Classification of epileptic seizures in children followed-up in HCMC’s mental health center Pham Quynh Diep, Lam Xuan Dien, Le Thi Hong Nhung
We reviewed patients with epileptic disorder seen between January 2002 and June 2002 in child and adolescent psychiatric outpatient clinic of HCMC’s Mental Health Center. Results: 158 patients were studied. 101 males (63.9%) and 57 females (36.1%), 86,8% patients were from low socioeconomic level. 99.4% of these had the age of onset before 15 years old among which 29.1% had the seizures occurred during the first year after birth. Only 4 cases had a family history of epilepsy. Risk factors were seen in 54.4% patients including obstetric trauma (17.1%), head trauma (14.1%), febrile convulsions (11.4%), CNS infections (8.9%) and cerebral hemorrhage (7%). Seventy nine percent of the cases showed one type of seizure, 7% cases showed a combination of 2 or more than 2 types of seizure and 14% of these remained unclassified. Generalized seizures were seen in 61.4% cases wherease partial seizures in 33.6%. Abnormal routine interictal EEG were found in 84.8% these patients. Mental retardation was noted in 59 patients (37.3%). Other mental disorders as emotinal and behavioral disturbances were seen respectively in 33.5% and in 20.3% patients. Antiepileptic treatment with monotherapy was carried out in 94.9% of these csaes, and the most currently used antiepileptic drugs were sodium valproate and carbamazepine. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động kinh đã được mô tả ngay từ thời cổ đại khoảng 400 năm trước công nguyên. Hippocrates là người đầu tiên bác bỏ tính cách thần bí của bệnh và cho rằng đây là một bệnh của não có thể nghiên cứu, giải thích và điều trị được Trong vài thập niên qua, đặc biệt là sau chiến tranh thế giới lần thứ II, nhờ sự ra đời của phương pháp ghi điện não trên người của Hans Berger, các thành tựu từ các thực nghiệm sinh lý thần kinh cũng như nhờ vào sự tiến bộ trong các phương pháp thăm dò hình ảnh chức năng của não bộ đã giúp cho sự nghiên cứu về bệnh mỗi ngày một sâu hơn và do vậy, hiểu biết về bệnh ngày càng rõ ràng hơn, mở ra nhiều triển vọng trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh. Động kinh là một bệnh mãn tính, do nhiều nguyên nhân khác nhau, biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, đặc trưng bởi sự lập đi lập lại của các cơn do sự phóng điện quá mức của các tế bào thần kinh não bộ, điều trị chủ yếu bằng hóa dược. Bệnh xuất hiện ở mọi lứa tuổi nhưng thường bắt đầu lúc còn nhỏ. Động kinh ở trẻ em hoàn toàn khác biệt với động kinh ở người lớn từ biểu hiện lâm sàng, căn nguyên, hiệu quả và tác dụng phụ của điều trị. Động kinh có thể gây nên sự giảm sút về trí năng, những khó khăn về mặt tâm thần bao gồm rối loạn nhân cách và rối loạn cảm xúc và hành vi ngoài cơn. Tại Khoa khám tâm thần kinh trẻ em thuộc Trung Tâm Sức Khoẻ Tâm Thần trong những năm qua, số lượng trẻ đến khám vì lý do động kinh chiếm tỉ lệ đáng kể. Trong phạm vi nghiên cứu này, nhóm thực hiện sẽ khảo sát một số yếu tố dịch tễ, các yếu tố nguy cơ, các biểu hiện lâm sàng của cơn động kinh; thuốc kháng động kinh sử dụng trên các bệnh nhi đến khám và được chẩn đoán động kinh trong thời gian 6 tháng từ 01/01/2002 đến 30/06/2002.
PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNHThiết kế nghiên cứu. Hồi cứu, mô tả cắt ngang. Chọn mẫu. Các trường hợp được chẩn đoán là động kinh thật sự đến khám tại Phòng Khám Trẻ Em thuộc Trung Tâm Sức Khoẻ Tâm Thần trong thời gian từ 01/01/2002 – 30/06/2002. Tiêu chuẩn loại trừ. Các trường hợp co giật không phải động kinh Sau khi tiến hành chọn và loại mẫu, có 158 trường hợp được chọn để đưa vào nhóm khảo sát. KẾT QUẢĐặc điểm dịch tễ học Trong nhóm khảo sát ghi nhận 101 trẻ nam (63.9%) và 57 trẻ nữ (36.1%). 87 trường hợp (55.1%) có địa chỉ cư ngụ tại TP.Hồ Chí Minh và 71 trường hợp (44.9%) có địa chỉ cư ngụ tại các tỉnh. 56 trẻ (35.4%) nằm trong độ tuổi từ 1-5 tuổi, 56 trẻ (35.4%) từ 6 – 10 tuổi, 41 trẻ (25.9%) từ 10 – 15 tuổi, 5 trẻ (3.3%) trên 15 tuổi. Về trình độ học vấn có 137 trẻ (86.7%) đang học tại các trường bình thường. 6 trẻ (3.8%) học tại các trường đặc biệt dành cho trẻ khuyết tật và 15 trẻ (9.5%) không có khả năng học tập. 137 trẻ (86.8%) sống trong gia đình có điều kiện kinh tế trung bình kém, và 21 trẻ (13.2%) có điều kiện kinh tế khá. 83 trẻ (52.5%) là con thứ nhất trong gia đình, 42 trẻ (26.6%) là con thứ hai và 33 trẻ (20.9%) là con từ thứ ba trở lên. Trong nhóm khảo sát ghi nhận 46 trẻ (29.1%) phát bệnh ngay trong năm đầu sau sanh, 131 trẻ (82.9%) phát bệnh trước 10 tuổi và 157 trẻ (99.4%) phát bệnh trước 15 tuổi. Tiền sử gia đình có vấn đề chỉ ghi nhận ở 11 trẻ (6.8%), trong đó bệnh lý động kinh chiếm 2.5% (4 trẻ).
Yếu tố nguy cơ Trước sinh : có 12 trường hợp mẹ mắc bệnh trong thai kỳ, trong đó có 02 trường hợp có sử dụng thuốc điều trị. Các yếu tố nguy cơ trong và sau sinh :
Bảng 1. Phân bố các yếu tố nguy cơ trong và sau sanh
Các yếu tố nguy cơ trong và sau sinh thường gặp là : sang chấn sản khoa (17.1%), chấn thương đầu (14.1%), sốt cao co giật (11.4%), viêm nhiễn hệ thần kinh trung ương (8.9%), xuất huyết não màng não (7.0%). Bảng 2: Phân bố về số các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ được ghi nhận với tỉ lệ khá cao : 54.4% nhóm khảo sát có từ 1 đến 4 yếu tố nguy cơ trước, trong và sau sanh.
Biểu hiện lâm sàng Biểu hiện các loại cơn động kinh 125 trẻ (79 %) có biểu hiện một loại cơn, 11 trường hợp (7%) phối hợp hai loại cơn và 22 trẻ (14%) chưa thể phân loại được.
Bảng 3. Phân bố biểu hiện các loại cơn động kinh
Các loại cơn hay gặp - Cơn co cứng – co giật cơ (40.5%). - Cơn cục bộ phức tạp (13.3%). - Động kinh cục bộ toàn thể hóa thứ phát (10.8%). Phối hợp cơn có thể gặp - Cơn nhỏ giật cơ và cơn vắng ý thức: 3 trường hợp (1.9%). - Cơn vắng ý thức và cơn co cứng - co giật : 4 trường hợp (2.5%). - Động kinh cục bộ phức tạp và cơn co cứng – co giật : 4 trường hợp (2.5%). Thời điểm xuất hiện cơn - 11 trẻ (7%) có cơn động kinh xảy ra ngay khi thức - 25 trẻ (15.8%) có cơn động kinh xảy ra trong giấc ngủ - 58 trẻ (36.7%) có cơn động kinh xảy ra bất kể ngày – đêm - 64 trẻ (40.5%) có cơn động kinh chỉ xảy ra vào ban ngày EEG - 134 trẻ (84.8%) có điện não đồ bất thường trong đó 89 trẻ (56.3%) trường hợp có thay đổi điển hình, phù hợp với biểu hiện cơn trên lâm sàng. - 24 trẻ (15.2%) có điện não đồ bình thường. Khả năng trí tuệ - 99 trẻ (62.7%) có trí tuệ bình thường. - 59 trẻ (37.3%) bị chậm phát triển tâm thần. Các rối loạn tâm thần - 53 trẻ (33.5%) trong nhóm khảo sát có cảm xúc không ổn định, hay gây hấn giận dữ . - 32 trẻ (20.3%) trẻ gia tăng hành vi. Điều trị - 150 trẻ (94.9%) được sử dụng một loại thuốc kháng động kinh - Chỉ có 8 trẻ (5.1%) phải sử dụng hai loại thuốc.
Bảng 4. Phân bố về các thuốc sử dụng
Trong các thuốc sử dụng, hai nhóm thuốc được dùng nhiều nhất là Valproate de Sodium trong 82 trường hợp (51.9%) và Carbamazépine trong 65 trường hợp (41.1%).
Bảng 5. Phân bố về phối hợp thuốc
BÀN LUẬNVề mặt dịch tễ họcTrong nhóm khảo sát ghi nhận trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ, tỉ lệ nam/nữ = 1.8/1. Theo y văn3,6 nam có khuynh hướng mắc bệnh nhiều hơn một chút so với nữ. Mặc dù nhiệm vụ chính của Trung Tâm là tiếp nhận và điều trị cho các bệnh nhân cư ngụ tại TP. Hồ Chí Minh, nhưng có đến 44.9% nhóm khảo sát có địa chỉ thuộc các tỉnh. Tuổi hiện tại của nhóm khảo sát ghi nhận từ 0 – 17 tuổi trong đó 35.4% trong độ tuổi 0 – 5, 35.4% từ 6 – 10 tuổi, 25.9% từ 10 đến 15 tuổi và 3.3% trên 15 tuổi. 86.8% trẻ trong nghiên cứu xuất thân từ các gia đình có điều kiện kinh tế trung bình – kém tương tự như nhận định của hầu hết các tác giả3, 6, 8, 9, 11 là bệnh hay xảy ra ở tầng lớp kinh tế xã hội thấp. 52.5% trường hợp là con thứ nhất trong gia đình, có thể là do sanh lần đầu nên người mẹ chưa được chuẩn bị tốt về mặt tâm lý có thể trước trong khi sanh cũng như chưa có kinh nghiệm trong việc chăm sóc trẻ trong những năm đầu sau sanh. Tuổi phát bệnh trong nhóm khảo sát khá sớm : 99.4% trước 15 tuổi, 82.9% trước 10 tuổi và 29.1% ngay trong năm đầu. Theo y văn1, 3, 8, 11 75% bệnh khởi phát trước 20 tuổi và cao nhất là trong 10 năm đầu và theo Luna và Chiron11 tần suất mắc trong năm đầu cao gấp 3 lần so với các năm kế tiếp. Tiền sử gia đình bị động kinh trong nghiên cứu chiếm tỉ lệ thấp (2.5%) phù hợp với ghi nhận của 2 tác giả Hausser và Zielinski (3, 11) động kinh ít khi xảy ra ở nhiều thành viên cùng một gia đình (3 – 8%). Các yếu tố nguy cơ được ghi nhận với tỉ lệ khá cao : 54.4% các trường hợp có từ 1 đến 4 yếu tố nguy cơ trước trong và sau sanh, trong đó sang chấn sản khoa (17.1%); chấn thương đầu (14.1%); sốt cao co giật (11.4%); viêm nhiễm hệ thần kinh trung ương (8.9%); xuất huyết não – màng não (7%) hay gặp hơn cả. Theo y văn 7, 8, 9 giai đọan chu sanh là thời gian có nguy cơ phát triển bệnh động kinh cao nhất vì các yếu tố sang chấn sản khoa, sanh ngạt, các rối lọan chức năng chuyển hóa thóang qua cũng như vì yếu tố nhiễm trùng. Theo Shorvon (3) trẻ sốt cao co giật có nguy cơ bị động kinh sau đó cao gấp 4 lần so với dân số chung. Theo John F. Annerger 11 chấn thương đầu là nguyên nhân quan trọng nhất của động kinh ở trẻ em và thanh thiếu niên. Tuy nhiên không phải mọi chấn thương đầu đều có nguy cơ có mắc động kinh như nhau : đối với chấn thương đầu nhẹ không làm tăng nguy cơ động kinh trong khi nguy cơ này sẽ là 2% và 12% đối với chấn thương đầu mức độ trung bình và nghiêm trọng. Các trường hợp nhiễm trùng thần kinh trung ương còn sống sót có nguy cơ bị động kinh gấp 3 lần so với dân số chung, đặc biệt nguy cơ tăng cao ở trẻ nhỏ.
Đặc điểm lâm sàngBảy mươi chín phần trămcác trường hợp có biểu hiện một lọai cơn; 7% trường hợp phối hợp ( 2 lọai cơn và 14% chưa thể phân lọai được trong đó 33.6% động kinh cục bộ và 61.4% động kinh tòan thể. Theo Oise 4, 11 động kinh tòan thể chiếm 40%, động kinh cục bộ chiếm 40% và không phân lọai được 20%. Các lọai cơn hay gặp trong nghiên cứu này : cơn co cứng co giật (40.5%); cơn cục bộ phức tạp (13.3%); cơn cục bộ tòan thể hóa thứ phát (10.8%); cơn vắng ý thức (8.2%). Phối hợp cơn có thể gặp trong nhóm khảo sát : cơn nhỏ giật cơ và cơn vắng ý thức; cơn vắng ý thức và cơn co cứng co giật; cơn co cứng co giật và cơn cục bộ phức tạp. Thời điểm xuất hiện cơn : 40.5% bệnh nhân có cơn chỉ xảy ra vào ban ngày; 36.7% cơn xảy ra cả khi thức và khi ngủ; 15.8% xảy ra trong giấc ngủ và 7% xảy ra ngay khi thức. Theo Griffiths và Fox 8,11 : 38.5% cơn xảy ra trong khi ngủ; 10.5% xảy ra ngay khi thức; 37.5% xảy ra vào ban ngày và 13.5% xảy ra bất kể ngày đêm. Còn theo Hopkins (8, 11) ghi nhận 50% trường hợp xuất hiện cơn trong giấc ngủ; 1/3 xảy ra ngay khi thức và chỉ có 1/6 xảy ra ban ngày. Khả năng trí tuệ : Tỉ lệ trẻ chậm phát triển tâm thần trong nhóm khảo sát là 37.3%. Còn theo y văn 11 tỉ lệ này 30 – 50%. Tuy nhiên chỉ có 3.8% trẻ chậm phát triển trí tuệ được đi học ở trường đặc biệt. Các rối lọan tâm thần kèm theo: 33.5% trẻ trong nhóm khảo sát có cảm xúc không ổn định, hay gây hấn giận dữ và 20.3% trẻ gia tăng hành vi. Theo y văn 11 : các rối loạn tâm thần xảy ra trong 10% - 30% bệnh nhân động kinh. Điện não đồ : 84.8% trường hợp có EEG thường qui ngòai cơn bất thường trong đó 56.3% trường hợp có thay đổi điển hình phù hợp cơn trên lâm sàng 15.2% có EEG bình thường. Theo y văn 3 EEG giữa cơn chỉ bất thường trong 50 – 60% trường hợp bệnh nhân mới. Điều trị: Các thuốc kháng động kinh được chọn lựa sử dụng hoặc phối hợp dựa trên lọai cơn, kinh nghiệm sử dụng của các bác sĩ , khả năng dung nạp thuốc, sự thuận tiện trong việc mua thuốc và một yếu tố khác cũng khá quan trọng đôi khi mang tính quyết định là tài chánh của gia đình bệnh nhân. Trong điều trị khởi đầu, đơn trị liệu vẫn được ưu tiên áp dụng (94.9%), chỉ những trường hợp hoặc phối hợp nhiều loại cơn hoặc không đáp ứng với một loại thuốc, hoặc phải tạm thời duy trì các thuốc đã được kê đơn trước khi đến khám và điều trị tại Phòng khám trong giai đọan thay thế thì mới sử dụng phối hợp hai loại thuốc (5.1%). Các thuốc được sử dụng gồm có Phenobarbital, Carbamazepine, Sodium Valproate, Oxcarbazepine, Phenytoin và Clonazepam, trong đó hai loại thuốc được dùng nhiều nhất là Sodium Valproate (51.9%) và Carbamazepine (41.1%) vì giá thành chấp nhận được và sự dung nạp thuốc dễ dàng. Phenobarbital mặc dù được cấp miễn phí nhưng lại chỉ định có phần hạn chế (15.4%) vì nguy cơ gây giảm sút khả năng nhận thức và rối loạn về cảm xúc hành vi.
KẾT LUẬNQua 158 trường hợp động kinh trẻ em mới đến khám và điều trị tại Phòng khám trẻ em / Trung Tâm Sức Khoẻ Tâm Thần TP. Hồ Chí Minh trong 6 tháng đầu năm 2002 đã phần nào phản ánh được một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, EEG, các yếu tố nguy cơ cũng như việc chọn lựa thuốc điều trị bệnh lý động kinh ở trẻ em. Đây là một bệnh lý mà xã hội nói chung và ngành Y tế nói riêng cần đặc biệt quan tâm vì những di chứng thần kinh tâm thần của bệnh có thể gây ảnh hường nghiêm trọng đến chất lượng sống, khả năng học tập công tác, hòa nhập gia đình và xã hội của người bệnh. Cần phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa nhiều chuyên khoa: sản, nhi, nhiễm, thần kinh, tâm thần… để thực hiện được 5 bước cơ bản phòng ngừa động kinh do OMS đưa ra: Chăm sóc bà mẹ trước sanh. Sanh đẻ an toàn để giảm thiểu sang chấn sản khoa Kiểm soát nhanh chóng sốt ở trẻ em. Giảm tổn thương não bằng các biện pháp an toàn cho trẻ tại nhà, tại trường học, sân chơi, trò chơi… Kiểm soát và điều trị kịp thời bệnh lý nhiễm trùng, nhiễm ký sinh trùng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arthuis M, Ponsot G, Pinsard N. (1990). Neurologie pédiatrique. Parite 11. Convulsions et epilepsie, p 163-228. 2. Berc B. O (1996). Principles of child neurologie. In : Epilepsy, Vol 1, part 2, section 3, p 221-285. 3. Cockerell O.C, Shorvon. S.D (1996). Epilepsy. 4. Desguerre I. Données (1993). Epidémiologiques sur l’epilepsie de l’enfant. Les épilepsies de l’enfant, p. 71 – 76. 5. Johannessen Sd. et al (1995). Intractable epilepsy. 6. Kaplan H.I, Sandock B.J, Synopsis of Psychiatry, Clinical psychiatry, 7th. Edition, Epilepsy. 7. Lê Văn Thành. (1993). Bệnh học Thần Kinh. Động kinh, chương 13, trang 168-185. 8. Mauguière F. (1992). Epilepsie de l’enfant et de l’adulte. Neurologie. La revue du Praticien. 42-49. 9. Smith D.F. et al (1998). An atlas of Epilepsy. 10. Trần Đình Xiêm. (1997). Động kinh. Tâm thần học. tái bản lần thứ V, chương 25, trang 524-570. 11. Wyllie E. (1998). The treatment of epilepsy. In : Principles and pratices, chapter 12, the epidemiology of epilepsy, p 157 – 163.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Số lượt truy cập:
Mọi câu hỏi hoặc góp ý về
trang web, xin gửi tới
thankinhhcm@gmail.com.
|
