MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ THANG ĐIỂM SIRIRAJ TRONG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
CHẢY MÁU NÃO VÀ NHỒI MÁU NÃO TRÊN LỀU TIỂU NÃO

Lương Công Thức*, Nguyễn Minh Hiện**

TÓM TẮT ***

Phân biệt chảy máu não và nhồi máu não sẽ giúp ích cho việc điều trị và tiên lượng tai biến mạch máu não. Chúng tôi đã thu thập số liệu lâm sàng và cận lâm sàng của 120 bệnh nhân tai biến mạch máu não trên lều và sử dụng thang điểm Siriraj để chẩn đoán phân biệt chảy máu não và nhồi máu máu não trên lều. Kết quả ghi nhận chảy máu não thường có rối loạn ý thức, đau đầu, nôn, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cơ vòng, sốt và hội chứng màng não hơn là nhồi máu não. Thang điểm Siriraj có độ nhạy chẩn đoán chảy máu não và nhồi máu não lần lượt là 89,4% và 89,7%. Tỉ lệ chẩn đoán không chắc chắn của thang điểm Siriraj là 11,6% với các yếu tố đái tháo đường và đi cách hồi ít có giá trị trong phân biệt nhồi máu não và chảy máu não.

SUMMARY

CLINICAL AND PARACLINICAL CHARACTERISTICS, AND VALUE OF SIRIRAJ SCORING IN THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF SUPRATENTORIAL CEREBRAL INFARCTION AND HEMORRHAGE.

Lưong Cong Thuc, Nguyen Minh Hien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Special issue of Neurology * Vol. 7 * Supplement of No 4 * 2003: 44 - 47

Differentiating between cerebral hemorrhage and infarction is necessary to the treatment and the prognosis of stroke. We recorded clinical and labolatory variables of 120 patients with supratentorial cerebrovascular stroke and used siriraj’s score to diagnose cerebral hemorrhage and infarction. Consciousness abnormalities, headache, vomting, dysphasia, incontinence, fever and meningial syndrome were recorded  to happen more often in cerebral hemorrhage than in cerebral infarction. The sensitivity of Siriraj’s score in diagnosing cerebral hemorrhage and cerebral infarction were 89,4% and 89,7% respectively. Diabetes and intermittent claudication were of not value  in the differential diagnosis of cerebral hemorrhage with cerebral  infarction.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não là bệnh thần kinh phổ biến ở Việt Nam và trên thế giới. Tai biến mạch máu não gồm nhồi máu não (NMN) và chảy máu não (CMN), trong đó NMN chiếm tỷ lệ 70-80%, CMN chiếm 20-30%. Trong thực hành, chẩn đoán phân biệt CMN và NMN là cơ sở cho điều trị an toàn, hiệu quả. Chẩn đoán chính xác dựa vào chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não. Tuy nhiên không phải cơ sở y tế nào cũng thực hiện được kỹ thuật này. Năm 1985, Poungvarin N., Viriyavejakul A. và Komontri C. (Bệnh viện Siriraj - Trường đại học Mahidol, Thái Lan) dựa vào các chỉ số lâm sàng đưa ra thang điểm Siriraj trong chẩn đoán phân biệt giữa NMN và CMN trên lều tiểu não. Thang điểm này được đánh giá bởi nhiều ý kiến trái ngược nhau. Mặt khác, một số triệu chứng trong thang điểm này ít gặp trong thực hành lâm sàng. Từ những lý do trên, chúng tôi nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá thang điểm Siriraj trong chẩn đoán phân biệt CMN và NMN trên lều tiểu não.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng

120 bệnh nhân (BN) tai biến mạch máu não trên lều tiểu não, tuổi từ 18-82 điều trị tại Bệnh viện 103 từ tháng 8/2001-8/2002, được lựa chọn theo tiêu chuẩn lâm sàng và chụp CLVT:

-          Về lâm sàng, dựa theo định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG): tai biến mạch máu não là biểu hiện về lâm sàng dưới dạng thiếu sót thần kinh cấp tính với sự khởi phát đột ngột (trong vài giây) hoặc nhanh (trong vài giờ) của các triệu chứng và dấu hiệu tương ứng với tổn thương khu trú của não do cơ chế mạch máu. Ngất tim và chảy  máu dưới nhện không có biến chứng (không có tổn thương não) không được bao hàm trong định nghĩa này.

-          Về hình ảnh CLVT não, chỉ chọn những bệnh nhân có hình ảnh CMN (tăng tỷ trọng) hoặc NMN (giảm tỷ trọng) rõ và vị trí tổn thương trên lều tiểu não.

-          Loại khỏi nghiên cứu những BN có lâm sàng không phù hợp với định nghĩa của TCYTTG và những trường hợp không có hình ảnh CMN hoặc NMN trên phim CLVT, hoặc vị trí tổn thương dưới lều tiểu não.

Phương pháp nghiên cứu

Tiến hành theo phương pháp tiến cứu, mỗi BN đều được đánh giá:

-          Về lâm sàng: các yếu tố nguy cơ trong tiền sử, các dấu hiệu tiền triệu, cách khởi phát, các triệu chứng thần kinh và các bệnh nội khoa khác, theo dõi tiến triển và kết quả điều trị.

-          Tính điểm theo thang điểm Siriraj: Điểm  Siriraj = (2,5 ( ý thức) + (2 ( đau đầu) + (2 (nôn) + (0,1 ( huyết áp tâm trương) - (3 ( chỉ điểm vữa xơ) - 12. Trong đó:

·       ý thức khởi phát: tỉnh: 0 điểm, bán hôn mê: 1 điểm, hôn mê: 2 điểm.

·       Đau đầu, nôn trong vòng 2 giờ từ khi khởi phát: không: 0 điểm, có: 1 điểm.

·       Huyết áp tâm trương tính bằng mmHg.

·       Chỉ điểm vữa xơ (đái tháo đường, đau thắt ngực, đi lặc cách hồi): không: 0 điểm, nếu có từ 1 chỉ điểm trở lên: 1 điểm.

Cách sử dụng điểm Siriraj : < -1: chẩn đoán NMN; từ -1 đến 1: chẩn đoán không chắc chắn, cần chụp CLVT; > 1: chẩn đoán CMN.

-          Về cận lâm sàng: xét nghiệm công thức máu; sinh hoá máu (mỡ máu, điện giải đồ); điện tim; chụp CLVT não.

So sánh giữa CMN và NMN về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá các triệu chứng trong thang điểm Siriraj, tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, tỷ lệ chẩn đoán không chắc chắn của thang điểm Siriraj.

KẾT QUẢ

Đặc điểm lâm sàng

-          Các thể tai biến: CMN: 67 BN (55,8%), NMN: 53 BN (44,2%).

-          Yếu tố nguy cơ trong tiền sử: hẹp van hai lá và đau thắt ngực gặp ở NMN nhiều hơn CMN (9,4% so với 1,4%) (P < 0,05). Đái tháo đường gặp 4,4% ở NMN và 7,5% ở CMN, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05). Không gặp đi lặc cách hồi ở cả CMN và NMN.

-          Trong các dấu hiệu tiền triệu, tê bì nửa người gặp ở NMN với tỷ lệ cao hơn CMN (13,2% so với 2,9%) (P < 0,05).

-         Các triệu chứng khác được trình bày trong bảng sau:

Các đặc điểm cận lâm sàng

-         Xét nghiệm công thức máu: tăng bạch cầu đa nhân trung tính gặp ở 19 BN (28,3%) CMN và 8 BN (15,1%) NMN. Không có sự khác biệt về xét nghiệm công thức máu giữa CMN và NMN.

Trieäu chöùng		CMNMN (nn = 67)	NMNMN (nn = 53)	PP
Kieåu khôûi phaùt	Ñoät ngoät	45 (67,1%)	10 (18,8%)	< 0,05
	Cấp tính	21 (31,4%)	32 (60,4%)
	Nặng dần	1 (1,5%)	11 (20,8%)
Ý thức	Tỉnh	37 (55,2%)	45 (85,0%)	< 0,05
	Bán hôn mê	13 (19,4%)	4 (7,5%)
	Hôn mê	17 (25,4%)	4 (7,5%)
Đau đầu		52 (77,6%)	15 (28,3%)	< 0,05
Nôn		31 (46,2%)	4 (7,5%)	< 0,05
Rối loạn ngôn ngữ		46 (68,6%)	21 (39,6%)	< 0,05
Rối loạn cơ vòng		32 (47,7%)	12 (22,6%)	< 0,05
Hội chứng màng não		29 (43,2%)	2 (3,7%)	< 0,05
Sốt		8 (11,9%)	0	< 0,05
Huyết áp tâm thu (mmHg)		181,5 ± 33,3	156,8 ± 32,5	< 0,05
Huyết áp tâm trương(mmHg)		105,1 ± 18,3	91,9 ± 16,6	< 0,05

-        Xét nghiệm sinh hoá máu: tăng glucose máu gặp ở 3 BN (4,4%) CMN và 4 BN (7,5%) NMN. Không có sự khác biệt về xét nghiệm sinh hoá máu giữa CMN và NMN.

-      Điện tim: nhịp nhanh xoang và thiếu máu cơ tim là hai biến đổi điện tim hay gặp nhất (15,0% và 11,9% ở CMN; 11,3% và 13,2% ở NMN). Không có sự khác biệt về điện tim giữa CMN và NMN.

-      Hình ảnh CLVT: phần lớn BN (94,0% CMN và 88,6% NMN) có 1 ổ tổn thương trên hình ảnh CLVT não. Các dấu hiệu gián tiếp được trình bày trong bảng sau:

Thang điểm Siriraj trong chẩn đoán phân biệt CMN và NMN

-          Trong số các triệu chứng của thang điểm Siriraj, đái tháo đường và đi lặc cách hồi là những triệu chứng có tỷ lệ không khác biệt giữa hai nhóm CMN và NMN.

-        Điểm Siriraj và các thể tai biến mạch máu não:

Điểm Siriraj	CMN	NMN	Cộng
< -1	6	44	50
Từ -1 đến 1	10	4	14
> 1	51	5	56
Cộng	67	53	120

Từ đó tính được:

-        Tỷ lệ chẩn đoán không chắc chắn:

(10 + 4)/120 (11,6%).

-        Độ nhạy chẩn đoán CMN: 51/57 (89,4%).

-        Độ nhạy chẩn đoán  NMN: 44/49 (89,7%).

-        Giá trị dự báo dương tính CMN: 51/56 (91,0%).

-        Giá trị dự báo dương tính NMN: 44/50 (88,0%).

-        Độ chính xác chung: (51 + 44)/106 (89,6%).

BÀN LUẬN

Về lâm sàng

-      Trong nghiên cứu của chúng tôi, CMN chiếm 55,8%, NMN chiếm 44,2%, phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Bá Thắng, Nguyễn Văn Đăng. Theo Nguyễn Văn Đăng và cộng sự, khác với trong cộng đồng (NMN thường chiếm 70-80%, CMN chiếm 20-30%); trong bệnh viện CMN chiếm khoảng 50% các trường hợp tai biến mạch máu não. CMN thường khởi phát đột ngột cùng với rối loạn ý thức, đau đầu, nôn, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cơ vòng, sốt, hội chứng màng não; trong khi NMN thường khởi phát cấp tính hoặc nặng dần và ít có các rối loạn trên. Huyết áp tâm thu và tâm trương của BN CMN đều cao hơn so với BN NMN. Điều này phù hợp với nhận xét của Nguyễn Xuân Thản, Nguyễn Minh Hiện, Nguyễn Bá Thắng và một số tác giả khác.

Về cận lâm sàng

-      Tăng glucose máu gặp 4,4% ở CMN và 7,5% ở NMN, phù hợp với nhận xét của Hoàng Khánh và Nguyễn Hoàng Hải nhưng khác với nghiên cứu của Poungvarin và một số tác giả nước ngoài.

-      Hình ảnh CLVT não: vị trí tổn thương hay gặp  nhất ở vùng bao trong và các nhân xám trung ương. Phần lớn BN CMN có dấu hiệu chèn ép não thất hoặc di lệch đường giữa trong khi phần lớn BN NMN không có dấu hiệu gián tiếp trên hình ảnh CLVT. Chúng tôi cho rằng điều này có liên quan với tỷ lệ các triệu chứng rối loạn ý thức, đau đầu, nôn ở CMN cao hơn NMN.

Về thang điểm Siriraj

-      Trong các dấu hiệu chỉ điểm vữa xơ dùng trong thang điểm, đái tháo đường là triệu chứng không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Không có BN nào có triệu chứng đi lặc cách hồi. Đây là những triệu chứng ít có giá trị trong chẩn đoán phân biệt CMN và NMN ở nghiên cứu này.

-      Độ nhạy chẩn đoán, giá trị dự báo dương tính cho CMN và NMN trong nghiên cứu này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Bá Thắng, Hung L.Y., Poungvarin N, nhưng cao hơn nghiên cứu của Akpononu B.E. và cộng sự. Chúng tôi cho rằng điểm khác biệt này có thể do nghiên cứu của Akpononu B.E. tiến hành trên BN người Mỹ, trong khi nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác nghiên cứu trên người châu á.

KẾT LUẬN

-      CMN thường khởi phát đột ngột (67,1%) trong khi NMN thường khởi phát cấp tính và nặng dần (81,2%).

-      Ở CMN: rối loạn ý thức (55,2%); đau đầu (82,1%); nôn (41,8%); rối loạn ngôn ngữ (68,6%); rối loạn cơ vòng (47,7%); hội chứng màng não (43,2%); sốt (11,9%) gặp nhiều hơn ở NMN (các tỷ lệ tương ứng là 22,6%; 24,5%; 3,7%; 39,6%; 22,6%; 3,7% và 0,0%).

-      Huyết áp tâm thu và tâm trương của BN CMN (181,5 ( 33,3 mmHg và 105,1 ( 18,3 mmHg) đều cao hơn BN NMN (156,8 ( 32,5 mmHg và 91,9 ( 16,6 mmHg).

-      Phần lớn các BN CMN (88,0%) có các dấu hiệu di lệch đường giữa và chèn ép não thất trên hình ảnh CLVT, trong khi phần lớn các BN NMN (92,4%) không có dấu hiệu gián tiếp trên hình ảnh CLVT.

-      Trong các triệu chứng của thang điểm Siriraj, đái tháo đường và đi lặc cách hồi ít có giá trị trong chẩn đoán phân biệt CMN và NMN.

-      Độ nhạy chẩn đoán CMN của thang điểm Siriraj là 89,4%, NMN là 89,7%.

-      Giá trị dự báo dương tính cho CMN là 91%, NMN là 88%.

-      Độ chính xác chung của thang điểm Siriraj là 89,6%.

-      Tỷ lệ chẩn đoán không chắc chắn là 11,6%Ơ3

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.          Nguyễn Minh Hiện (1999). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp CLVT, một số yếu tố nguy cơ và tiên lượng ở BN CMN - Luận án tiến sỹ y học, Học viện Quân y, 1999.

2.          Nguyễn Minh Hiện, Nguyễn Xuân Thản (1998). Chẩn đoán tai biến mạch máu não và chẩn đoán phân biệt giữa NMN và CMN bằng chỉ số Siriraj - Tạp chí Y học quân sự, 5/1998, 13-17.

3.          Nguyễn Bá Thắng (2000). Thử nghiệm lập thang điểm lâm sàng chẩn đoán phân biệt NMN và xuất huyết trên lều - Báo khoa học và phát triển. Số chuyên đề phục vụ Hội nghị khoa học kỹ thuật thần kinh lần thứ 3, Hội thần kinh học Việt Nam, 2000, 15-18.

4.          Golstein M., Barnett H.J.M., Orgogozo J.M., Satorius N., Symon L., Vereshchagin N.V. (1989).: Recommandations pour la prévention, le diagnostic et le traitement des accidents vasculaires cérébaux. Rapport de l’Organisation Mondiale de la Santé, 1989.

5.          Hui A.C.F., Wu B. et al (2002). Lack of clinical utility of  Siriraj Stroke Score. Intern Med J., 2002, 32: 311-314.

6.          Hung L.Y., Wang P.Y., Wang Y., Chia L.G. (1995). Clinical distinction between acute hemorrhage and acute ischemic stroke by Siriraj Stroke Score - Chung. Hua. I. Hsueh. Tsa. Chih. Taipei, 1995, 55 (3), 248-252.

7.          Poungvarin N., Viriyavejakul A., Komontri C. (1991). Siriraj stroke score and validation study to distinguish supratentorial intracerebral hemorrhage from infarction - BMJ, 1991, 302, 1565-1567.

8.          Akpounonu B.E., Mutgi A.B. et al (1998). Can a clinical score aid in early diagnosis and treatment of various stroke syndromes? - Am. J. Med. Sci., 1998, 325 (3), 194-198.

.