HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ:

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ HỌC

Lê Văn Tuấn*, Nguyễn Kinh Quốc**, Vũ Anh Nhị***

TÓM TẮT ******

Mục đích: khảo sát các đặc điểm lâm sàng và điều trị học của bệnh huyết khối tĩnh mạch nội sọ tại Khoa Thần Kinh, Bệnh Viện Chợ Rẫy.

Phương pháp: nghiên cứu hồi cứu. Yếu tố khảo sát gồm đặc điểm tuổi giới, địa chỉ, lý do nhập viện, khám lâm sàng, hình ảnh học, kết quả tại bệnh viện và điều trị.

Kết quả: có 12 trường hợp (9 nữ, 3 nam), tuổi trung bình là 26,75, đau đầu là lý do nhập viện thường nhất, nhóm triệu chứng lâm sàng thường nhất là nhóm thần kinh cục bộ, biến chứng nhồi máu xuất huyết được gặp trong 7 trường hợp. Trong nhóm bệnh nhân nữ thì hậu sản là yếu tố thường gặp nhất. Có một trường hợp tử vong. Tỉ lệ dùng kháng đông thấp.

Kết luận: cần nghĩ đến chẩn đoán sớm hơn và dùng kháng đông phổ biến hơn.

SUMMARY

CLINICAL FEATURES AND THERAPEUTICAL ASPECTS OF INTRACRANIAL VENOUS THROMBOSIS

Le Van Tuan, Nguyen Kinh Quoc, Vu Anh Nhi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Special issue of Neurology * Vol. 7 * Supplement of No 4 * 2003: 80 - 84

Objectives: To evaluate clinical features and treatment of intracranial venous thrombosis .

Methods: retrospective study; age, sex, address, chief complaint, clinical examination, imaging, outcome and treatment were studied.

Results: 12 inpatients (3 male, 9 female) at the neurology department of Cho Ray Hospital, mean age 26,75, headache was the chief complaint. The outstanding clinical features was those of focal neurological symptoms, and there were 7 cases of venous hemorrhagic infarction. Puerperium was the most commonly found  factor in female patients. There was one death. Anticoagulants was not currently used.

Conclusion: intracranial venous thrombosis must be early diagnosed, and anticoagulant therapy should be taken into consideration for this not uncommonly found group of cerebral infarction.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Huyết khối tĩnh mạch nội sọ (HKTMNS) là một tình trạng hiếm gặp,6,7  bệnh có đặc điểm tiên lượng thường tốt và biểu hiện lâm sàng đa dạng nên nhiều trường hợp bệnh lý này vẫn chưa được phát hiện trên lâm sàng và ít được chẩn đoán, đặc biệt là trước giai đoạn có máy chụp cắt lớp điện toán và chụp cộng hưởng từ. Bệnh lý này ngày nay đã được nghĩ đến và chẩn đoán nhiều hơn, nhất là từ khi được trang bị máy chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán thần kinh. HKTMNS thường ảnh hưởng đến người trẻ và gần 70% các trường hợp có các yếu tố nguy cơ hay nguyên nhân được tìm thấy.4

Trong thực hành lâm sàng hàng ngày, chúng tôi gặp nhiều trường hợp HKTMNS mà chẩn đoán ban đầu đôi khi khó khăn và hay nhầm với các chẩn đoán khác. Số lượng bệnh nhân được chẩn đoán HKTMNS cũng tăng dần trong các giai đoạn gần đây, trong số đó có những trường hợp liên quan đến thai kỳ, nhưng cũng có những trường hợp không liên quan đến thai kỳ. Nghiên cứu này nhằm tìm hiểu một số đặc điểm lâm sàng của HKTMNS để khảo sát tính đa dạng của chúng, đồng thời đánh giá các yếu tố liên quan và nguyên nhân của bệnh  và các đặc điểm điều trị tại khoa Thần Kinh Bệnh Viện Chợ Rẫy để từ đó có thể rút ra những kinh nghiệm trong việc chẩn đoán và điều trị giai đoạn cấp trong hoàn cảnh hiện tại của nước ta.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đây là một nghiên cứu hồi cứu dựa trên bệnh án những trường hợp bệnh nhân với chẩn đoán là HKTMNS được nhập vào khoa Thần Kinh Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/1999 đến tháng 8/2003.

Tiêu chuẩn chọn lựa

Bệnh nhân được chẩn đoán HKTMNS dựa trên lâm sàng và hình ảnh học. Hình ảnh học phải có ít nhất là chụp cộng hưởng từ hay chụp mạch máu não.

Tiêu chuẩn loại trừ

Những trường hợp chỉ được chẩn đoán trên lâm sàng hay lâm sàng và chụp cặt lớp điện toán cũng được loại trừ trong nghiên cứu do tính đặc hiệu của việc chẩn đoán không cao (1). Những trường hợp được chẩn đoán là bệnh mạch máu não không thuộc hệ tĩnh mạch như đột quị động mạch, hay những trường hợp bệnh lý não do nguyên nhân khác.

Các yếu tố khảo sát

Tuổi, giới, địa chỉ, ngày nhập viện, ngày xuất viện. Lý do nhập viện bao gồm đau đầu, co giật, rối loạn tri giác, liệt, rối loạn cảm giác, thần kinh sọ và các triệu chứng khác. Bệnh sử và tiền căn của bệnh nhân. Các đặc điểm khi khám. Phân nhóm triệu chứng lâm sàng thành 5 nhóm: nhóm tăng áp lực nội sọ đơn độc (đau đầu, phù gai, có thể liệt dây thần kinh số VI), nhóm có triệu chứng thần kinh cục bộ, nhóm bệnh não lan toả cấp (giảm ý thức, không có triệu chứng tăng áp lực nội sọ, không triệu chứng thần kinh cục bộ), nhóm có triệu chứng xoang hang và cuối cùng là nhóm khác không thuộc 4 nhóm trên (4). Cận lâm sàng bao gồm công thức máu, chức năng đông máu, ion đồ, chức năng gan thận. Các đặc điểm của chụp cắt lớp điện toán và chụp cộng hưởng từ. Các đặc điểm chụp mạch máu não. Các yếu tố nguy cơ, nguyên nhân và điều trị đặc hiệu. Kết quả khi nằm viện.

Thống kê được xử lý bằng chương trình SPSS 10.0. Phân tích đơn biến: đối với các biến đặc tính thì dùng test Chi bình phương hay test chính xác của Fisher, đối với các biến liên tục thì dùng test t của Student. Thống kê có ý nghĩa khi P<0,05.

KẾT QUẢ

Có tất cả là 36 trường hợp được chẩn đoán là HKTMNS, trong đó chỉ có 12 trường hợp đủ tiêu chuẩn chọn bệnh. Bệnh nhân được chẩn đoán trong 8 tháng đầu năm 2003 là 5 trường hợp so với các năm trước đây (1999-2002) là từ 1-2 trường hợp mỗi năm.

Tuổi bệnh nhân nhỏ nhất là 4 tuổi và lớn nhất là 49 tuổi, trung bình là 26,75 tuổi (SD=10,45). Có 3 trường hợp là nam giới (25%) và 9 là nữ giới (75%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P<0,001. Tuổi trung bình của nam là 22,67 và nữ là 28,11, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (P=0,285).  

Tất cả bệnh nhân đều được chuyển về từ các tỉnh (12 trường hợp) và không có bệnh nhân của TP Hồ Chí Minh.

Thời gian khởi bệnh: thường nhất là từ 1-3 ngày (41,7%), kế là 4-7 ngày (25%), dưới 1 ngày (16,7%) và từ 1-4 tuần (16,7%).

Lý do nhập viện:

            Đau đầu:                     50%.

            Co giật:                                    25%.

            Rối loạn tri giác:          8,3%.

            Tổn thương TK sọ:     8,3%.

            Liệt:                             8,3%.

Triệu chứng trong quá trình bệnh: đau đầu gặp trong 11 trường hợp (91,7%); co giật gặp trong 7 (58,3%) trường hợp, trong đó cơn toàn thể hay toàn thể hoá thứ phát chiếm 6 (86%) trường hợp và 1 trường hợp là trạng thái động kinh; rối loạn tri giác 5 (41,7%).

Tiền căn sản khoa ở bệnh nhân nữ: hậu sản 4 (44%); dùng thuốc ngừa thai uống 2 (33%); không có trường hợp nào đang mang thai (với P=0,002). Không có trường hợp nào có tiền căn huyết khối tĩnh mạch sâu hay huyết khối tĩnh mạch phổi. Không có trường hợp nào có tiến căn gia đình bị HKTMN.

Có 5 trường hợp rối loạn ý thức khi khám; 3 trường hợp có dấu màng não. Khi phân nhóm triệu chứng lâm sàng thì nhóm chỉ có triệu chứng tăng áp lực nội sọ có 1 (8,3%) trường hợp; nhóm có triệu chứng thần kinh cục bộ 8 (66,7%); 3 (25%) trường hợp với biểu hiện bệnh não lan toả.

Công thức máu bất thường trong 11 trường hợp và thường là tăng bạch cầu; chức năng đông máu giảm trong một trường hợp; các chức năng thận, gan, ion đồ máu đều bình thường. Không có các khảo sát về tình trạng tăng đông như định lượng protein C, protein S, antithrombin III, đề kháng protein C hoạt hoá, đột biến yếu tố V Leiden, kháng đông lupus.

Tất cả đều được chụp cắt lớp điện toán: 10 (83,3%) trường hợp bất thường và 2 (16,7%) bình thường. Dấu hiệu delta trống gặp trong 2 (16,7%) các trường hợp. Có 7 (58,3%) trường hợp xuất huyết (4 tụ máu một ổ và 3 tụ máu đa ổ) và 5 (41,7%) không có xuất huyết; vị trí xuất huyết: 4 ở chất trắng dưới vỏ và 3 ở vỏ não. 3 trường hợp không xuất huyết thì thấy phù não trên chụp cắt lớp điện toán. Thời gian bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ tính từ lúc vào viện là 9,58 ngày (4-20 ngày).

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ: nhiễm trùng toàn thân 1 (8,3%) trường hợp; 3 (25%) trường hợp nhiễm trùng lân cận; 6 (50%) trường hợp hậu sản; và 2 (16,7%) trường hợp không xác định được (với P<0,001). Đối với bệnh nhân nữ thì hậu sản chiếm 66,7%, nhiễm trùng lân cận 22,2% và không rõ nguyên nhân 11,1% (với P<0,001).

Về điều trị: có 2 trường hợp dùng kháng đông chích và 19 trường hợp còn lại không dùng kháng đông. Có một trường hợp tử vong. Hồi phục sớm trong thời gian nằm viện: 1 hồi phục hoàn toàn; 9 hồi phục một phần; 1 chưa hồi phục.

BÀN LUẬN

Bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện lớn phía Nam nước ta, nơi đây tiếp nhận và điều trị rất nhiều bệnh nhân đến từ các tỉnh phía Nam, đặc biệt là các bệnh nhân thần kinh. Trong nghiên cứu này tỉ lệ bệnh nhân được chẩn đoán là HKTMNS với các tiêu chuẩn đáng tin cậy là 12 trường hợp trong gần 4 năm, trong đó chỉ riêng 8 tháng đầu của năm 2003 chiếm đến 5 trường hợp. Điều này cho thấy HKTMNS vẫn là một bệnh rất hiếm. Theo Ehlers và Courville  thì tỉ lệ bệnh mới khoảng 3-4 trường hợp/năm/một khoa thần kinh của bệnh viện đa khoa.4 Theo Carvalho thì tỉ lệ là 0,29/100000 dân/năm.5 Một nghiên cứu ở Anh và xứ Wales từ 1952-1961 qua tử thiết, nhận thấy tỉ lệ là 21,7 người/năm.2 Tỉ lệ ở trẻ em là 0,67/100000 dân/năm.7 So sánh với các thống kê trên thế giới thì chúng tôi nhận thấy tỉ lệ chẩn đoán ở chúng ta thấp hơn, điều này có thể do việc chẩn đoán ít được nghĩ đến, hoặc là do một số nơi không có các phương tiện chẩn đoán ở phía Nam hiện chỉ có hai nơi được trang bị máy chụp cộng hưởng từ là Bệnh Viện Chợ Rẫy và Trung Tâm chẩn đoán Y Khoa). Trong nghiên cứu này thì tỉ lệ nữ chiếm cao hơn nam và điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới. Trong nhóm bệnh nhân nữ thì 44% ở giai đoạn hậu sản và 33% có dùng thuốc ngừa thai uống. Các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu này đa số là còn trẻ và không có trường hợp nào được ghi nhận trên 50 tuổi. Theo đa số các tác giả thì HKTMNS có thể ảnh hưởng từ trẻ sơ sinh đến người rất già, tuy nhiên bệnh thường ảnh hưởng đến người nữ, trẻ do việc dùng thuốc ngừa thai uống (thường ở các nước đã phát triển), mang thai và hậu sản, đặc biệt là hậu sản thường hơn trong giai đoạn mang thai (ở các nước đang phát triển).4 

Cách khởi bệnh thường là cấp1-3 ngày (41,7%), kế là 4-7 ngày (25%), dưới 1 ngày (16,7%) và từ 1-4 tuần (16,7%). Theo Bousser và cộng sự thì 27% khởi phát trước 48 giờ, 50% từ 48 giờ-30 ngày và 23% trên 30 ngày. Bệnh không diễn tiến cấp như trong trường hợp đột quị động mạch mà thường là vài phút đến vài giờ.

Trong nghiên cứu này lý do nhập viện thường nhất là đau đầu, kế đó là co giật. Điều này cũng phù hợp với đa số nghiên cứu khác. Theo Bousser thì tỉ lệ đau đầu là triệu chứng sớm chiếm hai phần ba các trường hợp, dấu thần kinh cục bộ chiếm 15%, co giật chiếm 12-15%. Không có các triệu chứng đau đầu đặc hiệu, đau thường lan toả, tiến triển và liên tục nhưng có thể giả migrain hay đau đầu trong xuất huyết dưới màng nhện. Cơn co giật có thể là cục bộ hay cơn toàn thể, cơn cục bộ thường gặp trong những trường hợp có dấu thần kinh cục bộ và cơn toàn thể thường ở những bệnh nhân chỉ có hội chứng tăng áp lực nội sọ (4). Trong nghiên cứu của chúng tôi thì nhóm có biểu hiện thần kinh cục bộ chiếm tỉ lệ cao nhất (66,7%). Theo Bousser thì nhóm có triệu chứng thần kinh cục bộ chiếm hàng thứ hai. Nhiều nhất là nhóm tăng áp lực nội sọ đơn độc (40%). Triệu chứng thần kinh cục bộ do nhồi máu tĩnh mạch hay nhồi máu xuất huyết. Chúng có thể bị chèn ép vì phù do nhồi máu. Straub và cộng sự nhận thấy một trường hợp liệt mặt do tắc xoang tĩnh mạch ngang vì ứ tĩnh mạch của dây thần kinh từ đó gây rò dịch và liệt tạm thời.13

Do hoàn cảnh của một nước chưa phát triển, nên không có trường hợp nào được khảo sát các yếu tố tăng đông, mà các yếu tố này là những nguyên nhân quan trọng của HKTMNS mà trước đây không tìm thấy nguyên nhân. Việc chẩn đoán được các yếu tố này cũng giúp cho việc điều trị và phòng ngừa lâu dài hiệu quả. 3

Chụp cắt lớp điện toán giúp loại trừ các nguyên nhân khác, chẩn đoán các biến chứng của HKTMNS và trong một số trường hợp chẩn đoán được HKTMNS. Trong nghiên cứu này, có 10 trường hợp chụp cắt lớp điện toán thấy hình ảnh bất thường, 2 trường hợp thấy hình ảnh dấu delta trống. Dấu delta trống được Buonanno và cộng sự mô tả đầu tiên. Dấu hiệu này được phát hiện trên phim có cản quang do hiện tượng mờ các tĩnh mạch bàng hệ của thành xoang tĩnh mạch dọc trên so với cục máu đông trong xoang tĩnh mạch. Dấu hiệu này gặp trong 35% trường hợp (4). Trong nghiên cứu này bệnh nhân được chẩn đoán tương đối muộn (chụp cộng hưởng từ thường sau khoảng 9,8 ngày nằm viện). Việc chẩn đoán muộn có thể sẽ bỏ sót những trường hợp tử vong sớm, không áp dụng được các phương pháp điều trị sớm. Điều này cần thiết phải được cải thiện trong tương lai. Chụp cộng hưởng từ khuếch tán có thể chẩn đoán được phù do mạch máu trong HKTMNS ở sâu, và chụp cộng hưởng từ tưới máu có thể phân biệt sung huyết tĩnh mạch với nhồi máu tĩnh mạch.9 Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ mới phát triển là kỹ thuật xoá nền nhận thấy trước đây chúng ta đánh giá thấp vấn đề này.10 Ngoài chụp cộng hưởng từ và chụp cắt lớp điện toán thì siêu âm là phương tiện chẩn đoán không xâm phạm có thể giúp cho việc chẩn đoán. Tốc độ lưu lượng TM tăng trong HKTMNS trên siêu âm Duplex màu xuyên sọ là một dấu hiệu gián tiếp đáng tin cậy trong chẩn đoán.14 Biến chứng nhồi máu xuất huyết gặp trong 58,3% các trường hợp. Tỉ lệ nghiên cứu của chúng tôi cao so với nghiên cứu khác (10-50% theo Bousser) có thể do việc chẩn đoán thường muộn hay có thể bỏ sót những trường hợp nhẹ không có biểu hiện xuất huyết.

Nhóm nguyên nhân ở nữ thường nhất là hậu sản. Các thay đổi trong giai đoạn mang thai và hậu sản làm tăng nguy cơ thuyên tắc-huyết khối ở các tĩnh mạch và xoang tĩnh mạch não.12 Các tình trạng tăng đông di truyền: không có trường hợp nào được khám phá trong nghiên cứu này. Các tình trạng tăng đông di truyền như đột biến yếu tố V Leiden, thiếu protein C, S hay antithrombin và kèm với dùng thuốc ngừa thai uống làm tăng nguy cơ HKTMNS. Dùng thuốc ngừa thai uống làm tăng nguy cơ HKTMN. Nếu bệnh nhân có thêm tình trạng tăng đông thì nguy cơ càng cao. Nguy cơ cao hơn nửa nếu có hai tình trạng trên và huyết khối TM chi dưới.6,8,11,15

Chỉ có một trường hợp tử vong trong nghiên cứu này. Tỉ lệ hồi phục cao dù chỉ hồi phục một phần trong giai đoạn nằm viện. Chúng tôi không đánh giá được tỉ lệ di chứng lâu dài của các bệnh nhân. Tỉ lệ tử vong thấp và hồi phục sớm do bệnh thường có tiên lượng tốt. Về việc điều trị thì tỉ lệ điều trị đặc hiệu bằng kháng đông rất thấp trong nghiên cứu này so với các nghiên cứu khác, có thể do tỉ lệ nhồi máu xuất huyết cao và có thể do kinh nghiệm dùng kháng đông chưa nhiều trong khoa chúng tôi. Dùng kháng đông uống 3 tháng nếu không có tăng đông; 12 tháng nếu có tình trạng tăng đông và suốt đời nếu có trên một giai đoạn huyết khối.11 Chọn lựa điều trị không phải lúc nào cũng dễ. Điều trị có thể là không dùng gì, dùng heparin hay dùng tiêu huyết khối tại chổ. Tuy nhiên heparin vẫn còn là chọn lựa hàng đầu, việc chọn lựa tiêu huyết khối tại chổ khi dùng heparin liều đầy đủ nhưng tình trạng bệnh nhân vẫn nặng dần.2 Trong thực tế tại bệnh viện Chợ Rẫy thì việc dùng kháng sinh cũng được áp dụng rộng rãi cho những trường hợp HKTMNS và có hội chứng nhiễm trùng đi kèm. Chúng tôi chỉ ghi nhận có tình trạng nhiễm trùng kết hợp chứ chưa đánh giá được là nhiễm trùng có phải là nguyên nhân của HKTMNS hay không, bởi vì nếu nhiễm trùng là nguyên nhân của HKTMNS thì kháng đông sẽ bị chống chỉ định trong các trường hợp này.

KẾT LUẬN

HKTMNS là một bệnh hiếm gặp, biểu hiện lâm sàng đa dạng và chẩn đoán không khó nếu được chụp cộng hưởng từ sớm. Trong tương lai, chúng ta cần phát triển thêm các kỹ thuật chẩn đoán mới như chụp cộng hưởng từ xoá nền, các khảo sát về tình trạng tăng đông di truyền. Việc điều trị cần được bắt đầu bằng heparin tĩnh mạch sớm, sau đó duy trì bằng thuốc kháng đông uống để tránh làm tình trạng nặng hơn và phòng ngừa tái phát sau này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.          Allroggen H, Abbott RJ. (2000). Cerebral Venous Sinus Thrombosis. Postgrad Med J; 76:12-15.

2.          Benamer HTS, Bone I. (2000). Cerebral Venous Thrombosis: Anticoagulants Or Thrombolytic Therapy. J Neurol Neurosurg Psychiatry; 69:427-430.

3.          Bushnell CD, Goldstein LB. (2000). Diagnostic Testing For Coagulopathies In Patients With Ischemic Stroke. Stroke; 31:3067-3078.

4.          Bousser MG, Barnett HJM. (1998). Cerebral Venous Thrombosis. In: Barnett HJM, Mohr JB, Stein BM, Yatsu FM (eds). Stroke: Phathophysiology, Diagnosis and Management. 3^rd ed, Churchill Livingstone; pp:623-648.

5.          Carvalho KS, Garg BP. (2002). Cerebral Venous Thrombosis And Venous Malformations In Children. Neurol Clin.; 20(4):1061-77.

6.          deBruijn SFTM,  Stam J, Koopman MMW, Vandenbroucke  JP. (1998).  Case-Control Study Of Risk Of Cerebral Sinus Thrombosis In Oral Contraceptive Users Who Are Carriers Of Hereditary Prothrombotic Conditions. BMJ;316:589-592.

7.          deVeber G et al. (2001). Cerebral Venous Thrombosis In Children. N Engl J Med, 345:417-423.

8.          Hankey GJ et al. (2001). Inherited Thrombophilia In Ischemic Stroke And Its Pathogenic Subtypes. Stroke.;32:1793-1799.

9.          Keller et al. (1999). Diffusion And Perfusion-Weighted Magnetic Resonance Imaging In Deep Cerebral Venous Thrombosis. Stroke; 30:1144-1146.

10.       Kuehnen J et al. (1998). Cranial Nerve Syndrome In Thrombosis Of The Transverse/Sigmoid Sinuses. Brain; 121:381-388.

11.       Martinelli I et al. (19980. High Risk Of Cerebral-Vein Thrombosis In Carriers Of A Prothrombin-Gene Mutation And In Users Of Oral Contraceptives. N Engl J Med; 338:1793-1797.

12.       Mehraein S et al. (2003). Risk Of Recurrence Of Cerebral Venous And Sinus Thrombosis During Subsequent Pregnancy And Puerperium. J Neurol Neurosurg Psychiatry; 74:814-816.

13.       Straub et al. (2000). Facial Palsy In Cerebral Venous Thrombosis. Transcranial Stimulation And Pathophysiological Considerations. Stroke; 31:1766-1769.

14.       Stolz E, Kaps M, Dorndorf W. (1999). Assessment Of Intracranial Venous Hemodynamics In Normal Individuals And Patients With Cerebral Venous Thrombosis. Stroke;30:70-75.

15.       Weil M et al. (1998). Increased Rate Of Factor V Leiden Mutation In Patients With Cerebral Venous Thrombosis. J Neurol.; 245:149-152. (abstract).