|
Giới thiệu sản phẩm
| |
ẢNH HƯỞNG CUẢ TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
Nguyễn Thị Minh Đức ThS BS; Khoa Nội, Bệnh Viện Đa Khoa Đồng Tháp.
TÓM TẮT
Chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu trên 142 bệnh nhân bị tai biến mạch máu não
lần thứ nhất, nhập viện trong 48 giờ đầu và được chẩn đoán bằng CT scanner sọ
não. Tất cả bệnh nhân được xét nghiệm đường huyết lúc nhập viện và đường huyết
lúc đói 5 giờ sáng những ngày kế tiếp nếu kết quả đường huyết lúc nhập viện >
6.4 mMol/l. Kết Quả: Có 52% bệnh nhân có đường huyết ngay lúc nhập viện >7mMol/l
đã tử vong hoặc trong tình trạng hấp hối xin về so với 22,12% bệnh nhân có đường
huyết lúc nhập viện bình thường (p < 0,0005). Hơn nữa, tỷ lệ này chỉ chiếm 18,2%
ở bệnh nhân tiểu đường so với tỷ lệ chung 30,2% của 142 bệnh nhân. Ngoài ra,
tăng đường huyết ngay lúc nhập viện có ảnh hưởng xấu trên phục hồi theo đánh giá
thang điểm hâụ quả cuả Glasgow là 63% (nhóm 3,4,5) so với 26.92% bệnh nhân có
đường huyết < 7 mMol (p < 0.03). Trong nghiên cứu của chúng tôi còn nhận thấy 4
yếu tố ảnh hưởng mạnh đến tiên lượng sống còn là: (1) chỉ số Glasgow lúc nhập
viện <10 (p=0); (2) thân nhiệt > 38.5 (p=0); (3) hình ảnh phù não trên CT gây
đẩy lệch đường giữa (p < 0.0002), tràn máu não thất trên CT (p < 0.05); (4) chẩn
đoán xuất huyết não (p < 0.003). Kết Luận: Tăng đường huyết trong vòng 48 giờ
đầu cuả tai biến là yếu tố ảnh hưởng xấu lên tiên lượng sống còn và khả năng
phục hồi chức năng .Tiên lượng sống còn của bệnh nhân tai biến mạch máu não có
đường huyết tăng cao ngay lúc nhập viện mà không biết có bệnh tiểu đường từ
trước hay không thì xấu hơn so với bệnh nhân tiểu đường.
Influence of Hyperglycemia on Stroke Patients
Nguyen Thi Minh Duc M.D.
SUMMARY
This study was done on 142 patients who suffered from acute stroke the first
time, admitted within 48 hours after the onset and diagnosed by cranial CT
scanning. All the patients had undergone glycemia test at admission and, for
those patients with glycemia over 6.4 mMol/L on admission, fasting glycemia has
been done on the subsequent following days. Results: 52% of the patients with
glycemia over 7 mMol/l died compared with 22.12 % died patients of the normal
glycemia group.
The average mortality rate of patients with or without diabetes mellitus was
30.2%, in the meantime those of the patients with diabetes mellitus was 18.2%.
The mortality rate was also influenced by the following factors: (1) Glasgow
scale scoring under 10 at admission; (2) body temperature higher than 38.50 C;
(3) presence of brain edema with cerebral shift and / or presence of
intracerebral hemorrhage. Conclusion: Hyperglycemia in the first 48 hours of
stroke has been found to be a bad prognostic factor of survival rate and
recovery rate among stroke patients. Survival rate of diabetic stroke patients
has been found to be higher than those of the stroke patients with hyperglycemia
at admission but without / or unknown diabetes mellitus.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não là bệnh lý được quan tâm hàng đầu ở các nước phát triển ,
không những nó là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư và
tim mạch mà còn do di chứng để lại tạo nên gánh nặng cho gia đình và xã hội .
Trong những thập niên gần đây tỷ lệ tử vong do tai biến mạch máu não giảm đi rõ
rệt đã được nhận thấy ở nhiều nước nhờ những thành tựu đạt được trong lĩnh vực
dự phòng, chẩn đoán và điều trị . Hiện nay nhiều công trình nghiên cứu đã được
tiến hành nhằm khảo sát ảnh hưởng của yếu tố lâm sàng đến tiên lượng bệnh.
Quá trình diễn tiến của tai biến mạch máu não bị ảnh hưởng của nhiều yếu tố
trong đó đường huyết là một yếu tố quan trọng mà ngày nay các nhà lâm sàng và
nghiên cứu chú ý đến. Não là một tổ chức có nhu cầu năng lượng cao , trong đó
năng lượng được cung cấp bởi chuyển hóa đường . Mặt khác đường huyết nếu tăng
cao sẽ làm tăng áp lực thẩm thấu dẫn đến làm nặng thêm quá trình phù não. Nghiên
cứu ảnh hưởng của đường huyết lên tai biến mạch máu não đã được tiến hành trên
nhiều động vật và hiện nay ở các nước người ta đã đánh giá trên bệnh nhân tai
biến mạch máu não . Riêng ở Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào chú ý về
vấn đề này.
Nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá ảnh hưởng của đường huyết ở mức độ
bình thường, tăng đường huyết sau tai biến mạch máu não và tăng đường huyết ở
bệnh nhân tiểu đường lên diễn tiến của tai biến mạch máu não trên các phương
diện lâm sàng, hình ảnh học và tiên lượng.
PHƯƠNG PHÁP NGGHIÊN CỨU VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Phương pháp mô tả cắt ngang
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân tai biến mạch máu não lần đầu nhập viện trong 48 giờ sau khởi bệnh từ
1/12/1999 đến 30/12/2001, ngoại trừ:
- Xuất huyết màng não đơn thuần;
- trạng thái hôn mê tiểu đường do tăng áp lực thẩm thấu hoặc nhiễm ceton – acid;
- bệnh toàn thân nặng như nhồi máu cơ tim cấp , suy tim nặng , suy gan, suy
thận, bệnh phổi nặng.
Cỡ mẫu : loại nghiên cứu mô tả cỡ mẫu nhỏ nhất phải là
N= (t2pq)/ d2 với t=1.96
P=0.5
D=0.1
Như vậy với nghiên cứu phân tích thì số lượng bệnh nhân càng lớn càng có ý nghĩa
thống kê.
Dùng phần mềm Epi 6 để xử lý số liệu thu thập.
KẾT QUẢ
Trong 142 bệnh nhân các đặc điểm cơ bản không khác nhau có ý nghĩa về mặt thống
kê
– Tuổi : nhỏ nhất 24, lớn nhất 93, tuổi trung bình 65
– Giới : nam 69( 48.6% ), nữ 73 (51.4%)
– Ngày nhập viện :+ 24 giờ đầu 81 (57%); + 24_48 Giờ 61 (43%)
Xem xét các dữ kiện lâm sàng, chúng tôi nhận thấy:
– Tiền sử : không ghi nhận bệnh lý 43 (30.3%); rối loạn nhịp tim 2 (1.4%); suy
tim 1 (0.7%); tăng huyết áp 81 (57%); tăng huyết áp và suy tim 4 (2.8%); tăng
huyết áp và tiêủ đường 11 (7.7%). Như vậy có 11 bệnh nhân tiều đường (7.7%) và96
bệnh nhân tăng huyết áp (67%).
– Điểm Glasgow lúc nhập viện
Điểm Glasgow lúc nhập viện 3 - 5 6 - 10 11 -15
Số bệnh nhân 7 28 107
Tỷ lệ % 4.9% 19.6% 75.5%
– Mức độ liệt lúc nhập viện
Liệt hoàn toàn: 67 (48.6 %)
Liệt không hoàn toàn 75 (52.4%)
– Huyết áp lúc nhập viện
Huyết áp nhỏ nhất 90/60 mmHg
Huyết áp cao nhất 280/140 mmHg
Huyết áp trung bình 160/90 mmHg
– Kết quả CT scan sọ não
CTscan sọ não Chưa phát hiện tổn thương Nhồi máu não Xuất huyết não
Số bệnh nhân 14 81 47
Tỷ lệ % 57% 43%
– Đánh giá ra viện theo thang điểm hậu quả của Glasgow (GOS)
GOS Số bệnh nhân Tỷ lệ %
1 14 9.9%
2 59 41.5%
3 21 14.8%
4 5 3.8%
5 43 30.3%
– Đánh giá tình trạng ra viện
Tình trạng ra viện Số bệnh nhân Tỷ lệ%
Tử vong + Nặng xin về 43 30.2%
Không thay đổi 3 2.1%
Thuyên giảm 93 65.5%
Chuyển viện 3 2.1%
– Thời gian điều trị
Ngắn nhất : 1 ngày : 8 bn (5.6%)c
Dài nhất : 93 ngày : 1 bn (0.7%)
Thời gian điều trị trung bình :16 ngày
– Hình ảnh học
Hình ảnh học Số bệnh nhân Tỷ lệ
Lụt não thất 13 9.2%
Không có lụt não thất 129 90.8%
Đẩy đường giữa 19 13.4%
Không đẩy đường giữa 123 86.6%
MỐI LIÊN QUAN CÁC YẾU TỐ LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC, TIÊN LƯỢNG
VÀ ĐƯỜNG HUYẾT
Yếu tố lâm sàng
Chẩn đoán
CT Scan sọ não Xuất viện
Tử vong + nặng xin về
Nhồi máu não 74 21
Xuất huyết não 25 22
P<0.003 3.1(1.37<OR<7.05)
Sốt
Nhiệt độ Xuất viện Tử vong + nặng xin về
T390 9 25
T<390
90 18
P=0.000 0.7 (0.03<OR<0.2)
( Đã loại trừ sốt do các nguyên nhân nhiễm khuẩn: viêm phổi , nhiễm trùng tiểu
loét da )
Điểm Glasgow lúc nhập viện
Điễm Glasgow Xuất viện Tử vong +nặng xin về
G10 92 23
G< 10 7 20
P=0.00 11.43(3.93<OR<34.25)
Hình ảnh học
Hình ảnh phù não gây đẩy đường giữa
CT scanner sọ não Xuất viện Tử vong + nặng xin về
Đẩy đường giữa 6 13
Không đẩy đường giữa 93 30
P<0.0002 0.15 (0.05<OR<0.45).
Lụt não thất
CT scanner sọ não Xuất viện Tử vong + nặng xin về
Tràn máu não thất 6
7
Không tràn máu não thất 93 36
P=0.05 0.33(0.09<OR<1.2)
Liên quan giữa tăng đường huyết và tiên lượng sống còn,
mức độ hồi phục, hình ảnh học
Liên quan giữa tăng đường huyết và tiên lượng sống còn, mức độ hồi phục
Ngày thứ nhất
Đánh giá Đường huyết 7
mMol/l Đường huyết <7
mMol/l Ý nghĩa thống kê
Xuất viện 18 81 P<0.0005
Tử vong+nặng xv 20 23 0.26(0.11<OR<0.6
GOS (nhóm 3+4+5) 24 43 P<0.03
GOS (nhóm 1+2) 14 61 2.43(1.06<OR<5.62)
Ngày thứ hai
Đánh giá Đường huyết6.5
mMol/l Đường huyết<6.5
mMol/l Ý nghĩa thống kê
Xuất viện 9 85 P<0.24
Tử vong+nặng xv 7 35 0.53(0.16<OR<1.73
GOS(nhóm 3+4+5) 11 57 P<0.4
GOS(nhóm 1+2) 8 63 1.52(0.52<OR<4.5)
Ngày thứ ba
Đánh giá Đường huyết 6.5
mMol/l Đường huyết < 6.5
mMol/l Ý nghĩa thống kê
Xuất viện 8 67 P<0.32
Tử vong +nặng xv 4 63 1.88(0.48<OR<7.87
GOS (nhóm 3+4+5) 6 63 P<0.92
GOS (nhóm 1+2) 6 67 1.06(0.28<OR<3.98
Liên quan giữa tăng đường huyết và hình ảnh học
Ctscanner sọ não Đường huyết 7
mMol/l Đường huyết< 7
mMol/l Ý nghĩa thống kê
Đẩy đường giữa 9 10 P<0.037
Không đẩy đường giữa 30 93 2.79(0.93<OR<8.34
Lụt não thất 8 6 P<0.007
Không lụt não thất 31 101 4.34(1.24<OR<15.52)
BÀN LUẬN
Trong 142 bệnh nhân tai biến mạch máu não của chúng tôi , có tất cả 43 bệnh nhân
tử vong và nặng xin về (30.2%). Các yếu tố lâm sàng và hình ảnh học có liên quan
đến mức độ nặng của bệnh bao gồm nhiệt độ 39 0 (p=0) , điểm Glasgow lúc nhập
viện <10 đ (p=0) , trên CT có đẩy đường giữa(p<0.0002),lụt não thất (p=0.05) .
Riêng huyết áp tăng cao lúc nhập viện(HA tâm thu 20 cmHg) lại không phản ánh
được độ nặng của bệnh .Mức độ liệt lúc nhập viện, tuổi , giới càng không có liên
quan đến tiên lượng của bệnh nhân.
Qua phân tích 11 bệnh nhân có chẩn đoán tiểu đường từ trước bị tai biến mạch máu
não có 4 bệnh nhân tử vong và tình trạng nguy kịch xin về(18.2%),chúng tôi thấy
rằng tăng đường huyết sau tai biến mạch máu não có liên quan đến mức độ nặng của
bệnh hơn là tình trạng tăng đường huyết có sẳn. Điều này cũng phù hợp với nghiên
cứu của Power – My; Fullerton-KJ;Stout-RW khi đo đường huyết trong vòng 48 giờ
khởi phát TBMMN ở bệnh nhân tử vong cao hơn có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân
sống. Tuy nhiên, đường huyết ngẫu nhiên sau đó và HbA1 không có liên quan đến tỷ
lệ tử vong và phục hồi sau đó. Đường huyết ngay sau TBMMN cao hơn đường huyết
được đo cùng nhóm bệnh nhân sau 1 tháng. Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng
nhận thấy sự gia tăng đường huyết ( đường huyết 7mMol/l) có liên quan tỷ lệ tử
vong và nguy kịch xin về (p<0.0004). Tuy nhiên, trong nghiên cứu này cho thấy
rằng kết quả đường huyết tăng cao ở những ngày sau đó càng kém có giá trị hơn
những ngày đầu. Chúng tôi nghĩ có lẽ một do bệnh nhân đã được điều trị bằng
Insulin hoặc sulfamide hạ đường huyết.Vì điều kiện nghiên cứu không cho phép
thực hiện xét nghiệm HbA1c nên chúng tôi không thể kết luận tăng đường huyết sau
tai biến mạch máu não của các bệnh nhân này có phải do stress hay không ? Riêng
các tác giả Williams LS, Rotich J,… lấy máu đầu ngón tay của 656 bệnh nhân nhồi
máu não cấp ngay sau tai biến, theo dỏi đường huyết 30 ngày, một năm, sáu năm
sau thấy rằng ở nhóm có đường huyết >/=130mg%(7mMl/l) tỷ lệ tử vong cao hơn nhóm
có mức đường huyết bình thường (p </=0.01). Từ đó các tác giả khuyên nên điều
trị tích cực tăng đường huyết.
Tỷ lệ tử vong và nguy kịch xin về ở bệnh nhân có đường huyết 7mMl/l ở nghiên cứu
của chúng tôi là 51.3% so với 42% theo nghiên cứu của Berger-L ; Hakim_AM với 39
bệnh nhân nhồi máu não có đường huyết trung bình >150mg% (7.5mM/l) với bằng
chứng lâm sàng của tụt não, được xác định bằng CT hoặc tử thiết .(p<0.005).
Trong khi đó nghiên cứu của Lee TH; Ryu- SJ; Chen –ST với 37 bệnh nhân nhồi máu
não, 35 bệnh nhân xuất huyết não nhận thấy rằng tăng đường huyết đi kèm với tình
trạng lâm sàng xấu , kích thước xuất huyết lớn, tỷ lệ vở vào não thất cao và kết
cục xấu ở bệnh nhân xuất huyết não. Tuy nhiên, dường như độ nặng của TBMMN, chứ
không phải tăng đường huyết là nguyên nhân của kết cục xấu. Tăng đường huyết có
thể là một hiện tượng bên cạnh độ nặng của xuất huyết. Như vậy thì kết quả thu
nhận của chúng tôi cũng tương tự. Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân có
chẩn đoán xuất huyết não thì tỷ lệ tử vong cao hơn bệnh nhân có chẩn đoán nhồi
máu não (p= 0.002). Tuy nhiên chưa xác lập được mối quan hệ giữa xuất huyết não
ổ lớn và tình trạng tăng đường huyết( CT chưa đo kích thước ổ xuất huyết và cỡ
mẩu nhỏ <5).
Mối liên quan giữa tăng đường huyết và hình ảnh học : đẩy đường giữa do phù não
trên phim C(p=0.001), tràn máu não thất(p=0.006) trong lô nghiên cứu của chúng
tôi có sự ảnh hưởng đến tiên lượng sống . Điều này cũng phù hợp với Giroud –M;
Chirpaz-L at all nghiên cứu 188 bệnh nhân TBMMN tại trung tâm TBMMN tại Dijion
thì sự tăng đường huyết nhạy cảm như mức độ nặng của san thương trên CT và trong
tiên lượng bệnh.
Trong 142 bệnh nhân TBMMN của lô nghiên cứu của chúng tôi, riêng phần đánh giá
thang điểm hồi phục của Glasgow với ảnh hưởng của đường huyết thì chưa thấy có ý
nghĩa thống kê. Lý do có thể do ngày điều trị trung bình là 16 , nhưng có bệnh
nhân điều trị 1 ngày, có bệnh nhân điều trị 93 ngày .
KẾT LUẬN
Tăng đường huyết ngày đầu nhập viện có liên quan đến tiên lượng sống còn của
bệnh nhân. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân tiểu đường không cao hơn người có đường
huyết bình thường. Như vậy, tăng đường huyết lúc nhập viện là một kết cục xấu
của TBMMN. Các yếu tố lâm sàng ảnh hưởng mạnh đến tiên lượng sống còn là sốt mà
không do nhiễm trùng, Glasgow lúc nhập viện <10đ, hình ảnh phù não gây đẩy đường
giữa trên CT, lụt não thất, chẩn đoán xuất huyết não. Huyết áp cao lúc nhập viện
không có ý nghĩa trong tiên lượng sống còn mạnh. Chưa đánh giá được ảnh hưởng
của tăng đường huyết lên mức độ hồi phục của bệnh nhân. Do đó , cần thiết phải
có một nghiên cứu lớn hơn theo dõi lâu dài để đánh giá bệnh nhân.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Thy Khuê. Bệnh đái tháo đường. Nhà xuất bản thành phố Hồ Chí Minh
,1999,trang 482-485.
2. Berger-L; Hakim-AM. The association of hyperglycemie with cerebral êm in
stroke . STROKE : 1986 sep-oct, 17(5):865-71
3. Cambor H; Derouesne C; Yelnik A et all. Effect of diabetes mellitus and blood
glucose on the size of cerebral infarcion and causes of death. Neuropathological
study of 77 cases of infarction in sylvian artery area . Rev- Neural-Paris,
1991; 147(11): 727-34
4. Cazzate .G, Zorzon M; Mase G; Iona LG. Hyperglycemy at ischemie stroke as
prognostic factor. Ital –J- Neurol- Sci 1991 Jun; 12(3):283-8.
5. Giroud-M ; Chirpaz-L at all . Hyperglycemie initial phase vascular
complication Index of bad prognosis. PRESSE- MED. 1987 jun 13; 16(22) :1097-82
6. LeeTH ; Ryu –SJ; Chen _ST . The prognostic value of blood glucose in patients
with acute Stroke. J- Formos _med _Assoe –1991 May ; 90(5): 465-70.
7. Power –My; Fullerton_KJ ; stout _RW. Blood glucose and prognosis of acute
stroke . ACEAGEING .1988 May; 17(3) :164-70
8. Warner – DS; Smith _ML ; Siesjo- BK. Ischemia in normo- and hyperglycemie
rats: effects on brain water and electrolytes . STROKE 1987 Mar- Apr ; 18(2)
:464-71
9. Williams LS ,Tierney WR. Effects of admission hyperglycemia on mortality and
costs in acute ischemic stroke. Neurology 2002 jul 9; 59 (1) : 67-71.
10. WO- J; Lam –R et all. The influence hyperglycemie and diabetes mellitus on
immediate and 3- moth morbidity and mortality after acute stroke . ARCH –Neurol
.1990. Nov; 47(11):1174-7.
PHỤ LỤC:
Thang điểm hậu quả Glasgow (Glasgow Outcome Scale)
1/ Hồi phục tốt , bệnh nhân có thể tự chủ đầy đủ và đời sống độc lập không có
thiếu sót nhỏ về thần kinh.
2/ Bất lực trung bình, có dấu thần kinh khu trú, giảm sút minh mẫn nhưng còn độc
lập.
3/ Bất lực nặng, còn ý thức, toàn bộ các sinh hoạt hàng ngày đều lệ thuộc.
4/ Đời sống thực vật.
5/ Chết.
Ghi chú : Bài viết có hình ảnh minh họa, bạn có thể tải về file gốc dưới dạng
thứ Word, click here
|
