Lượt truy cập:

CHUNG QUANH VẤN ĐỀ

CHẾT NÃO Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH

Lê Văn Thành[1]

TÌNH HÌNH CHUNG TRÊN THẾ GIỚI

Sau thế chiến thứ hai, biện pháp ghi điện não phát triển, người ta nhận thấy những bệnh nhân hôn mê sâu kéo dài có bản ghi điện não đẳng điện. Những bệnh nhân này không hồi phục được ý thức, từ thập niên 60  Mollaret và Goulon đưa ra danh từ quá hôn mê (coma dépassé). 1968, Beecher HK, Adams RD, Sweet WH. Báo cáo tại Hội Đồng Trường Y thuộc ĐH Haward  khái niệm một người chết nếu não chết. Ho đã đề ra tiêu chuẩn chết não. Não có thể chết trước khi tim ngưng đập, “tim còn đập-não chết”, vào thời điểm đó khái niệm này đã làm thay đổi sâu sắc nhận thức về cái chết trong y học. Từ đó rất nhiều vấn đề về đạo đức, pháp lý được đặt ra và bàn luận công khai trên toàn thế giới.

      Như vậy có hai khái niệm về sự chết và ích lợi của nó:

-       Theo những người duy lý thì  chết não được coi như chết, hay có nghĩa các tạng còn sống nhờ tim còn đập. Như vậy việc hiến tạng của người chết cứu được người bệnh đang cần ghép tạng đó.

-       Theo nhiều tôn giáo và sự suy nghĩ của một số người là cái chết của con người là sự chết của toàn bộ các tạng, khi chết linh hồn ra đi nhưng thân xác còn lại và phải nguyên vẹn, như vậy việc lấy tạng tất nhiên không thể thực hiện được.

TIÊU CHUẨN  CHÍNH CHẨN ĐOÁN CHẾT NÃO

       Tiêu chuẩn chỉ xuất hiện từ 30 phút đến 6 giờ sau khi hôn mê:

1.      Hôn mê sâu không còn mọi đáp ứng của não.

2.      Dãn đồng tử hai bên.

3.      Mất hết phản xạ thân não.

4.      Ngưng thở.

5.      Điện não có bản ghi đẳng điện.

Những nét chính của tiêu chuẩn là sự thăm khám lâm sàng phải xác định mất hết các phản xạ thân não, nguyên nhân không do giảm thân nhiệt, không do  ngộ độc thuốc, hoặc do rối loạn chuyển hóa. Ngoài ra, phải có các kết quả cận lâm sàng chứng minh những thương tổn não không có khả năng hồi phục như chấn thương sọ não, xuất huyết não, tụt kẹt trong u não .v.v..

THĂM  DÒ VỀ CÁC CHỈ DẪN CHẾT NÃO TRÊN THẾ GIỚI

Tác giả Wijdicks đã tiến hành điều tra về các chỉ dẫn (CD, guideline) tiêu chuẩn chết não qua những công bố từ 1968-2000. Một bảng gồm những câu hỏi:

-          Tại nước bạn, pháp luật có cho phép lấy tạng của người chết não ghép cho người bệnh có nhu cầu.

-          Có những CD đặc biệt chính xác.

-          Trình độ của thầy thuốc được ủy thác và số thầy thuốc cần tham gia để tuyên bố chết não.

-          Thời gian theo dõi lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết giúp cho vịêc quyết định chẩn đoán.

      Kết quả:

      Liên Hợp Quốc có 189 quốc gia, 80 nước đã trả lời:

-          Những tiêu chuẩn pháp lý chính thức về hiến tạng  có trong ở 50/80 quốc gia  (69%).

-          Có CD chết não và luật thực hành tại 70/80 hay 88%.

-          Số lượng thầy thuốc cần thiết để đưa ra chẩn đoán quyết định:

§  1  BS                  có ở    31 CD                        (44%)

§  2  BS                   “   “    24   “                          (34%)

§  3  BS trở lên       “   “    11   “                          (16%)

§  Không chuyên khoa       4   “                          (06%)

-          Tất cả các CD đều đòi hỏi chặt chẽ việc khám lâm sàng các phản xạ thân não.

-          Nghiệm pháp ngưng thở chỉ thấy  trong 41 CD hay (59%)

-          Thời gian theo dõi.

Tiêu chuẩn tại Hoa Kỳ và Canada.

         Điều luật thống nhất xác định chết não tại Hoa kỳ(HK) là sự chấm dứt không hồi phục toàn bộ chức năng của não và thân não, điều luật này được 44 bang chấp nhận. HK có luật nhưng có sự khác nhau đáng kể.

   -  Bang Virginia triệu tập một BS thuộc ngành khoa học thần kinh.

   -  Bang Florida ủy quyền cho hai BS, một là thầy thuốc điều trị, người kia phải thuộc những người có văn bằng  TK, nội khoa, nhi khoa, PTTK, phẫu thuật chung, hoặc BS gây mê.

   -  Bang New York và New Jersey đã thay đổi đạo luật của họ nhằm  thích nghi với những bất bình tôn giáo. Những bổ sung này đòi hỏi thầy thuốc tôn trọng các  đòi hỏi có tính nghi lễ và phải tiếp tục điều tri mặc dù đã mất chức năng thân não.

   -   Bang California, Alabama, Iowa, Lousiana, Florida, Virginia, Kentucky,và Connecticut đòi hỏi thêm một sự xác nhận độc lập của một BS khác. 

    -  Bang Alaska và Georgia, một bảng theo dõi của điều dưỡng là tài liệu có giá trị pháp lý nhưng phải có sự chứng nhận của BS trong 24 giờ.

      Tiêu chuẩn của Canada Năm 2000 đã công bố CD chẩn đoán chết não giống HK, chỉ cần được một BS xác nhận.

Tiêu chuẩn của Trung và Nam Mỹ.

Nhiều nước đã thiết lập CD chính thức, tuy nhiên không rõ ràng, và không có nghiệm pháp ngưng thở. Nghiệm pháp này được rất nhiều nước áp dụng.

Tiêu chuẩn Châu Aâu.

Thống nhất hoàn toàn về tiêu chuẩn khám và theo dõi lâm sàng đối với chết não. Tuy vậy cũng có những thay đổi đáng kể đó là thêm vào nhiều xét nghiệm sinh lý. 11 trong 25 CD đòi hỏi những xét nghiệm giúp việc xác định. Những nước còn lại muốn vịêc chẩn đoán được dễ dàng. Một nữa các quốc gia đòi hỏi con số BS phải từ hai người trở lên để xác định chết não. Ireland cần một tham vấn và một BS đã 5 năm công tác tại khoa cấp cứu của BV. Đối với một số nước nếu “anoxie” não là nguyên nhân chết não, thời gian theo dõi sẽ kéo dài, Hungary đối với “thương tổn não thứ phát” yêu cầu theo dõi 74 giờ. Nhiều nước đòi hỏi nghiệm pháp ngưng thở  với điều khoản làm tăng áp phần khí carbonic  nhằm kích thích trung tâm hô hấp của hành tủy, phải nâng tới 50mmHg . Thổ Nhĩ Kỳ đã có luật và yêu cầu cần sự tham gia của các BS chuyên khoa  như TK, PTTK Tim mạch và BS gây mê.

Châu Phi: hầu như toàn bộ Châu Phi không có luật cho tạng, trừ hai quốc gia là Nam Phi và Tunisie có CD phát triển.

Trung Đông

CD não chết được chấp thuận bởi Hội đồng Giáo sĩ Đạo Hồi tại Jordan 1986 và tại thánh địa Mecca 1988. Ở Israel, Bộ y tế có công bố tiêu chuẩn chết não vào năm 1991 và xét lại năm 1996, đòi hỏi hai BS đánh giá và quyết định ngưng điều trị.

Châu Á , Úc và New Zealand.

     - Aán độ năm 1993 đã thông qua đạo luật ghép tạng. Sự xác định chết não theo tiêu chuẩn của Anh nhưng đòi một danh sách gồm các BS có trách nhiệm với bệnh nhân, một BS có trách nhiệm của BV nơi BN đang điều trị, một người BS độc lập, không thuộc chuyên khoa nào và một BS TK hoặc PTTK. Aùp dụng tiêu chuẩn chết thân não của Anh, Bangladesh đòi hỏi phải có 3 nhận xét trong đó phải có một Phó GS.

    -  Iran thời gian theo dõi của CD rất dài 12,24,36 giờ và ba BS.

    - Trung Quốc không có tiêu chuẩn pháp lý xác định chết não, Hồng Kông nay thuộc Trung Quốc nhưng đã có tiêu chuẩn, rất giống tiêu chuẩn của Anh.  

     - Nhật Bản có tiêu chuẩn độc đáo nổi bật như: CT scan chắc chắn sẽ phát hịên những thương tổn không hồi phuc, thực hiện phản xạ tủy mi. Nghiệm pháp ngưng thở sẽ thực hiện sau khi 7 phản xạ thân não mất và điện não đồ có kết quả đẳng điện.

     - Indonesia chưa có luật về chết não, chỉ cần 3 BS và một luật sư có thể xác định chết não.

     - Úùc và New Zealand đã có CD từ 1993. Khám xét lần đầu bởi hai BS ít nhất sau 4 giờ khi có triệu chứng chết não, lần thứ hai sau lần đầu 2 giờ, riêng với trường hợp anoxie não do chấn thương sọ não thì việc xác định chết não lần khám thứ nhất chỉ tiến hành sau 12 giờ.

CHẨN ĐOÁN CHẾT NÃO

Khám lâm sàng

Tiêu chuẩn khám lâm sàng thần kinh để xác định chết não được hầu hết các quốc gia thừa nhận. Việc khám phải hết sức cẩn thận và chính xác. CD của nhiều nước đòi hỏi phải nhiều người khám, khám ở những thời điểm khác nhau, điều này giúp ta tránh được những sai sót, thậm chí cẩu thả, và nhầm lẫn.

    -  Khám mức độ hôn mê qua sự mất đáp ứng vận động vói mọi kích thích đau, tiếp tục khám các phản xạ của thân não, thân não bao gồm phần chóp hay não giữa, cầu não và phần đáy hay hành tủy.

     - Khám các phản xạ thân não

·       Khám các cung phản xa của não giữa gồm:

·        Phản xạ của đồng tử với ánh sáng giữa dây TK II-III nếu mất, chú ý độ giãn của đồng tử, 4mm-6mm ở cả hai bên.     

·        Nghiệm pháp mắt búp bê dọc, chấn thương cột sống cổ không được thực hiện.

·       Các cung phản xạ của cầu não

·        Cung phản xạ giữa dây V  cảm giác và dây VII, phản xạ mũi-mi, phản xạ giác mạc.

·        Nghiệm pháp mắt búp bê để tìm chức năng nhìn ngang, chấn thương cột sống cổ không đuợc phép làm. Cung phản xạ này có đường đi rất dài từ  nhân dây VIII tiền đình tại phần thấp cầu não tới bó giải nhỏ dọc sau, nối tiếp với các hạt nhân vận nhãn ở cuống não và cầu não. Một nghịêm pháp thay thế hay nghiệm pháp dùng nước lạnh. Để đầu bênh nhân hơi cao và nghiêng 30o về một bên, bơm 15ml nước lạnh 20oC, kết quả sẽ xuất hiện đánh tròng măt có nhịp (nystagmus).

·       Cung phản xạ của hành tủy

·        Phản xạ nuốt, phản xạ ho, rất dễ nhận định khi đưa ống hút đờm nhớt bệnh nhân không phản ứng, chứng tỏ đã mất phản xạ thân não. Chú ý các chức năng của thân não hãy còn như còn tự thở, chưa trụy tim mạch, chưa rối loạn thân nhiệt, các chức năng này sẽ hư biến dần dần gây nên ngưng thở, rối loạn mạch huyết áp v.v..lúc này mới hội đủ tiêu chuẩn chết thân não.

Các xét nghiệm cần thiết giúp chẩn đoán

     -   Các xét nghiệm giúp chúng ta không lẫn lộn với những rối loạn chuyển hóa, ngộ độc thuốc và các hóa chất và rối loạn nặng điện giải.

·        CT scan não giúp chẩn đoán những nguyên nhân không thể điều trị được như tụt não, xuất huyết lớn gây chèn ép.

·        Chụp mạch não, nếu có phương tiện nên chọn phương pháp chụp bằng cộng hưởng từ, kết qủa sẽ giống phương pháp siêu âm doppler xuyên sọ.

·        Siêu âm xuyên sọ: phương pháp này phụ thuộc tình hình các cửa sổ xương. Để thăm dò sự di chuyển của dòng máu trong hộp sọ, ở bệnh chết não không thể bắt được sóng mạch của động mạch não giữa và động mạch não sau. Khi chết não các tổ chức kẽ phù, các thành mạch phù nề, những yếu tố này gây nên một lực cản lớn lao đối với áp lực tâm thu của tim.  

·        Đo điện não là một xét nghiệm trong tầm tay của chúng ta. Máy có từ 16 đến 18 kênh, chế độ nhạy 2 microvolt mm, nếu cao hơn máy sẽ bị nhiễu bởi những những thiêt bị điện tử khác trong khu cấp cứu gây nên. Trong quá trình ghi sẽ dùng các biện pháp kích thường qui như tiếng động, ánh sáng ngắt quãng và cuối cùng là các biện pháp kích thích đau mạnh. Nếu sau tất cả các kích thích đó mà các kênh vẫn chỉ là một đường thẳng, ta có một bản ghi điện não đẳng điện đáp ứng tiêu chuẩn chết não.

·        Nghiệm pháp ngưng thở: trước khi áp dụng biện pháp ngưng thở phải đảm bảo những thông số sinh lý ở mức bình thường. Aùp lực tâm thu không được thấp dưới  90mmHg, thân nhịêt 36,5 độ, PCO2  36mg - 40mgHg,  ngưỡng này có tác dụng kích thích  trung tâm hô hấp của hành tủy. 

      Cách tiến hành: cho bệnh nhân thở oxy 100%, 6 lít phút nhằm đẩy khí nitơ trong đường hô hấp ra, oxy nhanh chóng đươc khuyếch tán qua màng phế nang để vào máu.      Theo dõi cho đến khi P02 tăng đến 200mmHg, thầy thuốc quyết định tháo máy thở. Phải theo dõi các cử động của cơ ngực, cơ bụng xem bệnh nhân có tự thở, thời gian theo dõi 8-10 phút.

      Nếu không tự thở, PCO2 động mạch không thay đổi so với xét nghịêm trước đó, hoăc đạt tới 60mHg , có nghĩa trung tâm hô hấp hành tủy đã thương tổn thục sự, không còn đáp ứng với C02, ngay cả với áp lực phần là 60mgHg, nghịêm pháp coi như dương tính,  ngưng thở đã xác định.

       Một số tác giả nhận thấy trong lúc này ở một số bệnh nhân có vài cử động có tính chất tự động tủy.

MỘT SỐ BỆNH CẢNH LÂM SÀNG DỄ NHẦM VỚI CHẾT NÃO

Như hội chứng khóa trong, giảm thân nhịêt hoặc ngộ độc thuốc v.v..

-       Hội chứng khóa trong, thương tổn phần bụng cầu não, bệnh nhân không cử động được tứ chi, không nhăn mặt, không nuốt được, không biểu lộ được cách phát âm, mất chức năng nhìn ngang, chức năng nhìn dọc  còn, hệ thống lưới hoạt động do đó không rối loạn ý thức, bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo. Nguyên nhân thường do nhồi máu động mạch thân nền.

-       Hội chứng Guillain Barré. Do tổn thương ngoại biên toàn bộ rễ và dây thần kinh tủy sống và các dây sọ, cần nắm vững bệnh sử và theo dõi sát diễn biến  để tránh chẩn đoán sai.

-       Sự giảm thân nhịêt. Tai nạn giảm thân nhịêt kéo dài thường gặp tại môi trường lạnh. Giảm thân nhịêt sẽ kéo theo sự giảm tỷ lệ thuận  các phản xạ và chức năng của thân não. Các phản xạ mất ở nhịêt độ 28oC.

-       Những thuốc giảm đau, thuốc ngủ, thuốc chống trâm cảm ba vòng, với liều ngộ độc sẽ cho lâm sàng giống với chết não, đặc bịêt phản xạ ánh sáng khó đánh giá vì đồng tử co nhỏ. Các trường hợp này cần đến các xét nghiệm để tìm sự hịên diện và nồng độ của các tác nhân đó.

KẾT LUẬN

Sau khi đã xác định chết não nếu thân nhân đồng ý hiến tạng, BS sẽ thông báo cho nơi có yêu cầu xin. Trong trường hợp thân quyến không đồng ý cho tạng, bắt buộc làm thủ tục tử vong thường lệ. Hiâện nay ở nước ta, trong những năm gần đây đã tiến hành ghép thận, mới đây đã ghép gan thành công cho một cháu bé. Số người bệnh cần tạng để ghép rất lớn, nguồn cung cấp khá nhiều, đó là những bệnh nhân mắc những bệnh không cón khả năng cứu chữa, hội đủ tiêu chuẩn chết não. Cái khó là nhận thức về vấn đề hiến tạng trong nhân dân còn mới mẻ, cần được tuyên truyền và giáo dục về mục đích cao cả và nhân đạo này, là người chết góp phần cứu chữa cho người còn sống, dù đó là người thân hay không. Chúng ta sắp có một luật về vấn đề này.

     TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lê Văn Thành (1982) Điện Não Sinh Lý Lâm Sàng. Nhà Xuất Bản Y Học, tr. 150 – 156.

2. Lê Văn Thành và Cộng sự (1984) Hội Chứng Bệnh Học Thần Kinh. Nhà Xuất Bản Y Học. tr. 96-100.

3. Lê Văn Thành và Cộng sự (1990) Bệnh Học Thần Kinh. Nhà Xuất Bản Y Học. tr. 112–116.

4. Nguyễn Xuân Thản và Cộng Sự . Tiêu Chuẩn Chết Não Ở Việt Nam. Đề Tài Nhánh Cấp Nhà Nước, nghiệm thu 2000.

5. Eric R.Kandel, James H. Schwartz, Thomas M. Jessell.  Principles Of Neural Science. pp 817-818.

6. Maurice Victor, Allan H. Ropper (2001). Principles Of Neurology. Seventh edition. pp 371-372.

7. Michael Swash, MD, FRCP and Richard Beresford,MD. Brain death. Neurology 2002; 58: 9-10

8.Belkin GS. (2003) Brain deathan the historical understanding of bioethics.                   J. Hist Med Alhied Sci. 2003 Jul; 58(3) 235-61.

9.  Eelco F.M. Wijdicks EF.  Brain death worldwide. Acepted fact but no global consensus in  Diagnostic critera. Neurology 2002; 58(1):20-5.

[1] GS TS, Chủ Nhiệm Bộ Môn Thần Kinh TTĐT & BDYT TPHCM