VAI TRÒ KHẢO SÁT ĐỘNG TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ (DYNAMIC MRI) TRONG PHÁT HIỆN U TUYẾN YÊN KÍCH THƯỚC NHỎ

Phạm Ngọc Hoa[1], Lê Văn Phước[1], Nguyễn An Thanh2, Cao Thiện Tượng2

 

Tóm tắt

Tuyến yên là tuyến có vai trò quan trọng trong hoạt động cơ thể. Các khảo sát hình ảnh học như X quang, CT ít có giá trị trong đánh giá u tuyến yên kích thước nhỏ. Dynamic MRI là kỹ thuật khảo sát hình ảnh được xem  là tốt nhất hiện nay nhằm phát hiện u tuyến yên kích thước nhỏ. Sự khác biệt về tăng quang giữa nhu mô tuyến bình thường và mô u ở các thời điểm khảo sát khác nhau trên Dynamic MRI cho phép phát hiện dễ hơn các u tuyến yên kích thước nhỏ. Ngoài ra, kỹ thuật này cũng đánh giá rất tốt các u tuyến yên kích thước lớn, cũng như các bất thường bệnh lý  khác của tuyến yên. Bài viết giới thiệu kỹ thuật này, chương trình khảo sát UTYKTN tại bệnh viện Chợ rẫy và vài nhận xét ban đầu về đặc điểm UTYKTN trên dynamic-MRI.

 

Abstract

The role of  Dynamic MRI in the detection of

pituitary microadenoma

Pituitary gland has an important role in human body. Conventional X ray and CT have a little value to confirm the pituitary microadenoma. Dynamic MRI is considered the best imaging technique to detect the pituitary microadenoma at present. The difference of enhancement between the normal gland and the pituitary microadenoma in the different times on dynamic MRI improves the detection of pituitary microadenoma. Besides, this technique is also useful for evaluating the pituitary macroadenoma and the other abnormalities of the gland. The lecture introduces this technique, protocol of examination at Choray hospital and some remarks on the characteristics of  pituitary microadenoma on dynamic MRI.

 

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tuyến yên là tuyến có kích thước nhỏ nhưng có vai trò nội tiết rất quan trọng trong hoạt động cơ thể (phát triển, chuyển hoá, sinh dục). Trước bệnh cảnh lâm sàng nghi ngờ bệnh lý tuyến yên đặc biệt u tuyến yên (UTY) thì vai trò chẩn đoán hình ảnh rất quan trọng. Đối với các loại u có kích thước lớn, các thay đổi có thể phát hiện trên X quang qui ước, CT. Tuy nhiên đối với các u tuyến yên kích thước nhỏ (UTYKTN) các khảo sát trên hầu như rất ít có giá trị ngay cả CT2,12. Kỹ thuật dynamic MRI  được xem là phương pháp khảo sát hình ảnh học tốt nhất hiện nay nhằm đánh giá tình trạng tuyến yên cũng như phát hiện UTYKTN 2,11,.

 

Giải phẫu, sinh lý tuyến yên

Tuyến yên nằm ở hố yên, gồm có 3 phần: thuỳ trước, thuỳ sau và phần trung gian. Thùy trước tách từ ngoại bì nguyên thuỷ, thuỳ sau là phần nối tiếp với não trước. Các hormon bài tiết chính của thuỳ trước là: ACTH, GH, FSH, LH, PRL, TSH; và thuỳ sau: ADH, Oxytoxin. Mạch máu cung cấp cho các phần tuyến yên khác nhau. Thuỳ sau được cung cấp bởi động mạch yên dưới và động mạch bè là nhánh của động mạch yên trên. Thuỳ trước được cấp máu từ hệ tĩnh mạch cửa tuyến yên do các tĩnh mạch ngắn và dài trong tuyến tạo nên1,8. Các cấu trúc liên quan với tuyến yên là: phía trên là bể trên yên có hoành yên, cuống tuyến yên, mạng mạch máu và giao thoa thị; hai bên là xoang tĩnh mạch hang, động mạch cảnh đoạn xoang hang, liên quan các dây thần kinh sọ: III, IV, V, VI; phía dưới là nền yên và xoang bướm2.

 

Kỹ thuật khảo sát MRI u tuyến yên  kích thước nhỏ (chương trình thường dùng tại bệnh viện Chợ rẫy)

Thực hiện trên máy Magnetom Harmony 1 Tesla (Siemens).

Chất tương phản từ sử dụng là Magnevist (GdPA) 0,2ml/kg

Chương trình khảo sát tuyến yên trong bệnh lý UTYKTN như sau:

(1) FLAIR axial toàn bộ não: TR: 9000 TE:105 TI: 2500 FA: 180

(2) T1W sagital SE: TR: 550 TE: 14 FA: 90, ma trận  75% x 256, độ dày lát cắt 3mm, 19 lát cắt  tập trung vùng tuyến yên.

(3) T1W coronal SE: TR: 550 TE: 14 FA: 90, ma trận 75% x 256, độ dày lát cắt 3mm, 6 lát cắt.

(4) T2W coronal TSE: TR: 4000 TE: 120 FA: 180, ma trận  50% x 512, độ dày lát cắt 3mm, 6 lát cắt với độ dày và vị trí giống (3).

(5) T1W coronal  dynamic sella 30”: TR: 380 TE: 12 FA: 180, ma trận 256, độ dày lát cắt 3mm,  4 lát cắt với độ dày và vị trí giống (3).

(Tiêm nhanh Gd (bolus) làm lại chuỗi xung dynamic sella, đo 4 lần liên tục (30”, 60”, 90”, 120”).

(6) Lập lại xung (2) (để lấy hình sau Gd thì muộn)

(7) Lập lại xung (3) (để lấy hình sau Gd thì muộn)

-        Thường khảo sát Axial FLAIR trước để đánh giá thêm tình trạng cấu trúc nội sọ, đặc biệt các cấu trúc liên quan tuyến yên, vùng hạ đồi...

-        Khảo sát Coronal T1W, T2W. Trên các phim này đánh giá tình trạng tuyến yên, tín hiệu nhu mô tuyến trên T1W, T2W ở phim không Gd.

-        Thực hiện khảo sát động học MRI (Sau bơm Gd, thực hiện các chuỗi xung thu nhận hình ảnh ở các thời điểm khác nhau để quan sát thay đổi tín hiệu của nhu mô tuyến theo thời gian).

-        Kết quả khảo sát động học MRI được trình bày trên phim bằng các hình phóng đại; theo hàng ngang là các hình ở các vị trí giải phẫu khác nhau của cùng thời điểm khảo sát, còn hàng dọc là các hình ở cùng vị trí giải phẫu nhưng ở các thời điểm khảo sát khác nhau để tiện so sánh.

 

Hình ảnh tuyến yên bình thường trên MRI

Hình dáng, kích thước tuyến yên rất khác biệt giữa các cá thể.  Chiều cao thường <10 mm1. Tuyến thường mặt trên hơi lồi và tăng kích thước ở phụ nữ lúc dậy thì và có thai ^{13.  Nhu mô tuyến yên thường có tín hiệu đồng nhất trên các chuỗi xung SE qui ước.} Tuy nhiên, trên các chuỗi xung ly giải cao, tín hiệu thường không đồng nhất. Thuỳ trước tương đối đồng tín hiệu với chất xám trên T1W, ngoại trừ lúc mới sinh thuỳ trước có tín hiệu cao. Thuỳ sau thường tăng tín hiệu trên T1W do các thành phần phospholipid trong các túi chứa chất bài tiết thần kinh. Tuyến yên, cuống tuyến yên không có hàng rào mạch máu não nên thường tăng quang sau tiêm Gd13.

Trên phim Dynamic MRI, do sự khác biệt về nguồn gốc cung cấp máu ở các phần khác nhau của tuyến, nên đầu tiên phần cuống tuyến yên và thuỳ sau sẽ tăng tín hiệu sau đó mới đến thuỳ trước. Tác giả IK Indrajit quan sát thấy rằng sau tiêm Gd khoảng 20 giây, phần cuống và thuỳ sau tăng tín hiệu. Tăng tín hiệu ở thuỳ trước trong khoảng 80 giây sau khi tiêm Gd. Tín hiệu tuyến bình thường tăng cao nhất khoảng 72-180 giây. Tuyến yên bình thường bắt đầu tăng tín hiệu khoảng 43.1 giây và đạt đỉnh điểm khoảng 111.9 giây sau tiêm Gd 11.

 

Các UTYKTN và đặc điểm hình ảnh trên MRI

Các UTY phát sinh từ thuỳ trước. Các u kích thước < 10 mm gọi là UTYKTN (microadenoma). Các u kích thước > 10mm gọi là các u kích thước lớn (UTYKTL/ macroadenoma)13. Tần suất các UTY khoảng 8-15% các u nội sọ, tỉ lệ mắc nữ / nam : ½. Riêng các UTYKTN tần suất phát hiện qua hình ảnh học cũng như phẫu tích tử thi khoảng 10 %12. Lâm sàng biểu hiện tùy thuộc vào u thuộc loại bài tiết hay không bài tiết hormon. UTY có thể có chức năng bài tiết hormon hay không bài tiết. Các u không bài tiết thường có kích thước lớn khi phát hiện do biểu hiện muộn bằng sự chèn ép các cấu trúc lân cận (giao thoa thị, xoang hang). Các u bài tiết hormon thường là các UTYKTN do biểu hiện lâm sàng sớm bằng các rối loạn nội tiết. Trong các UTYKTN u tạo prolactin là u hay gặp nhất (20-50%) 1,2,13.  Về mặt hình ảnh học và phẫu thuật thần kinh người ta phân chia rất nhiều kiểu dạng liên quan đến vị trí của UTYKTN trong nhu mô tuyến cũng như cấu trúc xung quanh [Nistor R, Huk N, 1990]2.

Trên phim MRI không có Gd, UTYKTN thường có tín hiệu thấp hơn nhu mô tuyến bình thường trên T1W và cao hơn chút ít trên T2W.  Các dấu hiệu gián tiếp khác có thể chỉ điểm hiện diện u tuyến là: bề mặt tuyến lồi không đối xứng, cuống tuyến yên bị đẩy lệch, nền hố yên bị bào mòn10.

Trên phim có Gd, UTYKTN tăng tín hiệu chậm hơn so với nhu mô tuyến yên. Tác giả IK Indrajit trong một khảo sát cho thấy tăng tín hiệu UTYKTN thường sau khoảng 105.8 giây và đạt đỉnh điểm khoảng 188.1 giây sau tiêm Gd11. Như vậy, mức độ tương phản giữa UTYKTN và nhu mô bình thường rõ hơn ở thì sớm9. Tương phản rất tốt ở khoảng 1-2 phút đầu tiên 5. UTYKTN thường đạt tín hiệu cao nhất chậm hơn và giảm cường độ tín hiệu cũng chậm hơn so với nhu mô tuyến bình thường. Sau khoảng 30 phút sau tiêm Gd, UTYKTN và nhu mô tuyến trở nên đồng tín hiệu1.

Kết quả ban đầu qua 26 trường hợp  chỉ định khảo sát MRI với biểu hiện lâm sàng rối loạn nội tiết nghi ngờ UTY tại bệnh viện Chợ Rẫy (6/2001-8/2002) (không có rối loạn thị giác, rối loạn vận nhãn).Tỉ lệ phát hiện: Trong 26 trường hợp khảo sát, ghi nhận có bất thường tuyến yên 23 trường hợp (88,5%): trong đó trên phim không bơm Gd [hình T1W, T2W] phát hiện 18 trường hợp (69,2%), dynamic-MRI phát hiện thêm 5 trường hợp (19,3%). Có 3 trường hợp MRI không phát hiện bất thường (11.5%).

 

Các bất thường trên MRI không tiêm thuốc : Kích thước tuyến yên lớn: 10 trường hợp (43,5%); lồi bờ, không đối xứng :15 trường hợp (65,2%), lệch cuống tuyến yên: 8 trường hợp (34,8%), các ổ tăng tín hiệu bất thường trên T2W: 11 trường hợp (47,8%).

 

Trên Dynamic MRI : Chúng tôi nhận thấy rằng ở các phim 60, 90 giây sau tiêm Gd, nhu mô tuyến bình thường đạt độ tăng quang cao, đồng nhất còn mô u tăng chậm hơn. Mô u giảm tín hiệu hơn so với tuyến. Cường độ tín hiệu nhu mô tuyến (biểu hiện bằng các giá trị xám – grey values) đo được là 725 và 720 so với vùng mô u là 480 và 527 ở thời điểm 60 giây và 90 giây sau tiêm Gd. Ở các thời điểm này, có sự tương phản cao nhất giữa mô u và nhu mô tuyến bình thường. Sự khác biệt đó giúp cho việc phát hiện tổn thương ở thời điểm này dễ dàng hơn.

 

Giá trị Dynamic-MRI. Khảo sát Gd đặc biệt dynamic Gd tăng độ nhạy của MRI trong phát hiện UTYKTN. Bình thường không tiêm Gd, MRI với độ ly giải và tương phản hình ảnh cao có thể đạt độ nhạy khoảng 60-80 %. Dynamic MRI có thể đạt độ nhạy khoảng 80-90% đối với các u bài tiêt5,6,12. MRI có thể phát hiện các UTYKTN khoảng 2 mm. MRI với kỹ thuật dynamic do đó được xem là kỹ thuật hình ảnh tốt nhất hiện nay trong phát hiện UTYKTN2,11,12.

 

 

 

khoảng 80-90% đối với các u bài tiết 5,6,12 . MRI có thể phát hiện các

UTYKTN khoảng 2mm. Do đó MRI với kỹ thuật dynamic được xem là kỹ thuật hình ảnh tốt nhất hiện nay trong phát hiện UTYKTN2,11,12.

 

Với các UTYKTL, dynamic MRI giúp xác định vị trí chính xác, ranh giới vùng mô lành và mô u, đánh giá xâm lấn, chèn ép của tổn thương với các cấu trúc xung quanh như: giao thoa thị, xoang hang, động mạch cảnh, nhu mô não...11. MRI là khảo sát hình ảnh quan trọng nhất hiện nay trong đánh giá tiền phẫu  nhằm lựa chọn phương pháp phẫu thuật thích hợp, chính xác đối với u tuyến yên2 và theo dõi kết quả sau điều trị.

Ngoài vai trò quan trọng trong việc phát hiện UTYKTN, MRI còn đánh giá tốt các bất thường bệnh lý khác như: rỗng yên, chảy máu tuyến yên (h/c Sheehan), tuyến yên lạc chỗ, UTYKTL, đái tháo  nhạt, các u khác (vùng yên và quanh yên). Một số trường hợp còn giúp đánh giá mức độ nặng nhẹ liên quan bệnh lý lâm sàng6,13. MRI là phương tiện hữu hiệu trong theo dõi sau phẫu thuật, kết quả điều trị nội khoa (giảm kích thước u), cũng như một số trường hợp không điều trị mà có chỉ định theo dõi thêm (u nhỏ không chức năng, mô nhỏ của u còn sót sau phẫu thuật..)2.

KẾT LUẬN

Dynamic MR là kỹ thuật hình ảnh được sử dụng thường qui tại bệnh viện Chợ rẫy trong khảo sát MRI bệnh lý tuyến yên. Đây là kỹ thuật hình ảnh tốt nhất hiện nay trong đánh giá bệnh lý UTY đặc biệt UTYKTN, cũng như các bất thường khác của tuyến yên.

 

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.       Mac E Hadley Endocrinology Prentice Hall 1992

2.       Jams D Palmes Manual of neurosurgery Churchill Livingstone 1996

3.       Greg Brown Head imaging - MRI Protocol Overview January 30 1999

4.       Tien R, Kucharczyk J, Kucharczyk W: MR imaging of the brain in patients with diabetes insipidus. AJNR 12:533-542, 1991.

5.       .Kornreic L,  Hore G,  Laza L, et al.: MR findings in growth hormone deficiency: correlation with severity of hypopituitarism. AJNR Am J Neuroradiol. 1998;19:1495-1499.

6.       Yukio Miki The pituitary: MRI protocols 3/1999

7.       Yuh WT, Fisher DJ, Nguyen HD, Tali ET: Sequential enhancement pattern in normal pituitary gland and in pituitary adenoma. AJNR 15: 101-108, 1994.

8.       GMBesser Clinical endocrinology

9.       Miki Y, et al. Pituitary adenomas and normal pituitary tissue: enhancement patterns on gadopentetate-enhanced MR imaging. Radiology 1990;177(1):35-38.

10.   Chong BW, Kucharczyk W, Singer W, George S: Distinguishing focal signal hypointensities in the pituitary glands of normal volunteers from microprolactinomas. AJNR 15:675-677, 1994 .

11.    IK Indrajit, Value of dynamic MRI in pituitary adenoma

12.   David M Klachko Pituitary microadenoma E Medicine journal April 18-2002

13.   JohnR.Hesselink Sella and parasellar regions, UCSD Neuroradiology2002