Lượt truy cập:

LÂM  SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC

NHỒI MÁU NÃO Ổ KHUYẾT

Ths Bs Nguyễn Thị Minh Trí

Khoa Thần Kinh, Bệnh viện Thống Nhất

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thiếu máu não cục bộ có rất nhiều nguyên nhân khác nhau đã được trình bày qua sơ đồ chẩn đoán tai biến mạch não và nguyên nhân (Stroke Intenational 1994), trong đó có 4 loại nguyên nhân chính:

            Bệnh xơ cứng mạch não (bệnh mạch máu lớn)

            Bệnh mạch máu nhỏ (thể lâm sàng quan trọng là NMNOK)

            Bệnh tắc mạch máu não do tim

            Một số loại TBMN khác không do nguyên nhân mạch máu

Các nguyên nhân và các thể nhồi máu não khác nhau có cơ chế bệnh sinh, bản chất bệnh khác nhau; do đó biểu hiện lâm sàng, yếu tố nguy cơ, tiến triển, tiên lượng và đặc biệt cách tiếp cận, thăm khám, điều trị cũng khác nhau.

Nhồi máu não ổ khuyết là thể lâm sàng quan trọng của nhóm bệnh lý mạch máu nhỏ, được nêu ra đầu tiên bởi C.M.Fischer từ 1960 qua nghiên cứu tử thiết và lâm sàng( 1 ). Cơ chế bệnh sinh chủ yếu là do các nhóm động mạch tận, xuyên trong sâu bị tắc nghẽn dẫn tới nhồi máu nhỏ khu vực mạch máu cung cấp; với hình ảnh trên C.T Scanner là các ổ giảm tỷ trọng nhỏ  thường ở dưới vỏ  kích thước < 2cm, biểu hiện trên lâm sàng thường nghèo nàn và liên quan chặt chẽ đến 2 yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp và tiểu đường. kế đến là ø các yếu tố  gây xơ vữa mạch khác.(1).

Ở Việt Nam cũng như các nước châu Á khác, tỷ lệ bệnh lý mạch máu nhỏ (trong sọ) có nhiều hơn đáng kể( 11- 29% ) so với các nước Tây Âu và Bắc Mỹ (dưới 10 % ); là những nước bệnh lý mạch máu lớn đoạn ngoài sọ có ưu thế lớn(.3) Tuy nhiên, TMNCB do bệnh lý mạch máu nhỏ nói chung, nhồi máu não ổ khuyết nói riêng  ở Việt Nam còn chưa được đánh giá và nghiên cứu đầy đủ đặc biệt về mặt

lâm sàng và hình ảnh học. Đó là lý do chúng tôi tiến hành công trình nghiên cứu này với mục đích như sau:

MỤC ĐÍCH ĐỀ TÀI

Khảo sát NMNOK ở các mặt sau:

1-     Yếu tố nguy cơ

2-     Đặc điểm lâm sàng

3-     Đặc điểm C.T Scanner, MRI sọ não , SAMMN đoạn ngoài sọ.

4-     Nhận xét bước đầu về biến chứng và tiên lượng của NMNOK

TỔNG QUAN

Lịch sử bệnh

NMNOK đã được biết đến từ lâu .

Đầu thế kỷ XX Marie đề cập đến danh từ HỐC NÃO.

-       1960, CM Fischer: qua nghiên cứu tử thiết và lâm sàng phát hiện những tổn thương mất Myeline nhỏ của các động mạch nhỏ xuyên sọ, thường ở các nhánh tận – đối chiếu trên lâm sàng có tới 77% không có biểu hiện lâm sàng.

Các ổ mất Myelin này tạo thành các ổ trống nhỏ trong tổ chức não thường ở vùng dưới vỏ nên gọi là các ổ khuyết ( hay còn gọi là hốc não ) ( 1 )

-       1993 là giai đoạn nghiên cứu lâm sàng, đại diện là Bissob và Hommel đã chia NMNOK thành 2 nhóm:

Nhóm cổ điển : bao gồm các hội chứng cơ bản sau:

§         Liệt vận động nửa thân đơn độc

§         Rối loạn cảm giác đơn độc

§         Liệt nhẹ nửa thân thất điều

§         Hội chứng loạn vận ngôn – bàn tay vụng về

§         Tai biến hỗn hỗn hợp về vận động – cảm giác

Nhóm hỗn hợp: bao gồm các hội chứng khuyết não:

§         Đột quỵ chủ yếu vận động

§         Đột quỵ chủ yếu cảm giác

§         Nói khó, bàn tay vụng về

§         Liệt nửa thân, mất điều hòa

§         Sa sút trí tuệ

§         Liệt giả hành

-       Từ đó đến nay, bệnh lý này ngày càng được chú ý đặc biệt là ở các nước châu Á, do bệnh lý mạch máu nhỏ nhiều hơn hẳn ở các nước châu Á so với châu Âu, Bắc Mỹ. Sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh học như CT scanner và MRI sọ não đã giúp phát hiện khá nhiều trường hợp NMNOK (( 60%), mà do triệu chứng lâm sàng nghèo nàn rất dễ bỏ qua.

-       1994 hệ thống phân loại TOAST (Trial of OKG, 10/72 in Acute Stroke - Treatment) (5  ) đã đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán NMNOK như sau:

Lâm sàng: Bệnh nhân có 1 trong 5 hội chứng ổ khuyết não cổ điển và không có các triệu chứng rối loạn chức năng cao cấp của vỏ não.

§         Liệt vận động nửa thân đơn độc

§         Rối loạn cảm giác đơn độc

§         Liệt nhẹ nửa thân thất điều

§         Hội chứng loạn vận ngôn – bàn tay vụng về

§         Tai biến hỗn hợp về vận động – cảm giác

Tiền sử hoặc hiện tại: tăng HA hoặc tiểu đường hoặc cả 2

CT sọ não  : bình thường hoặc có các ổ giảm tỷ trọng nhỏ < 2cm đường kính)

Cho đến nay người ta đã mô tả hơn 70 hội chứng khác nhau từ liệt nửa thân nặng nề đến liệt các cơ vận nhãn riêng lẻ (6)

Giải phẫu – Sinh lý bệnh

Vị trí của NMNOK trong cơ cấu TBMMN

Hinh 1

Bệnh lý mạch máu nhỏ

Tổn thương thường nằm trong sâu, vùng gian não hạch nền. Trên CT scanner sọ não là những vùng giảm tỷ trọng có đường kính nhỏ dưới vài centimetres. Bệnh mạch máu nhỏ thường là do tổn thương các nhánh nhỏ, xuyên và sâu của các động mạch chủ yếu trong sọ. Các nhánh này có sự tiếp nối nghèo nàn dễ gây tắc nghẽn khi có điều kiện bất lợi. Có hai yếu tố liên quan mật thiết đến nhóm bệnh lý này: Đó là tăng huyết áp và tiểu đường

-          Tăng huyết áp: (>160/95 mmHg) làm tăng tần suất của nhồi máu nhỏ do ảnh hưởng gián tiếp của tình trạng xơ vữa của mạch tăng lên, do đó tăng khả năng hình thành huyết khối.

-          Tiểu đường: là yếu tố làm tổn thương thành mạch nhỏ dễ gây xơ vữa vàhẹp lòng động mạch.

-          Ngoài ra còn có các yếu tố: viêm động mạch, tổn thương nội mạc dưới dạng hoại tử fibrin, thoái hóa não hyalin, vi phình mạch,....

Nhồi máu não ổ khuyết

Là một dạng của bệnh lý mạch máu nhỏ hay gặp nhất (0% – 29% trong toàn bộ TMNCB ).

Trên CT scanner là những vùng giảm tỷ trọng <2 cm (thường là ?1.5 cm); do các nhánh động mạch tận, xuyên trong sâu có đường kính < 0 ,2 mm bị tắc nghẽn hoặc giảm lưu lượng máu nuôi do lắng đọng fibrin thành mạch, thoái hóa mỡ, hyalin hoặc huyết khối dẫn đến ổ nhồi máu rất nhỏ, đơn độc hoặïc nhiều ổ, biểu hiện trên lâm sàng rất nghèo nàn, thậm chí không có triệu chứng lâm sàng trong một số đáng kể các trường hợp(?40% các trường hợp).

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân nội trú trong khoa thần kinh với chẩn đoán cuối cùng là TBMN thể thiếu máu não cục bộ dạng NMNOK từ 11/2003 – 30/9/ 2004.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Dựa trên tiêu chuẩn của hệ thống phân loại TOAST (Trial of OKG, 10172 in Acute Stroke - Treatment)

         Lâm sàng : Bệnh nhân có 1 trong 5 hội chứng ổ khuyết não cổ điển

         Tiền sử hoặc hiện tại: có tăng huyết áp hoặc tiểu đường hoặc cả hai

        CT sọ não hoặc MRI sọ não bình thường hoặc có các ổ giảm tỷ trọng nhỏ ở dưới vỏ < hoặc bằng 1,5 cm đường kính)

       1 số trường hơp chỉ cần  có hình ảnh NMNOK trên  C.T  or MRI sọ não ; trên LS không có 1 trong các HC cổ điển nói trên or không có huyết cao ,tiểu đường  ;vẫn có thể đưa vào nghiên cứu nếu không có bệnh lý khác giải thích được các triệu chứng TK khư trú của bệnh.

Kế hoạch tiến hành

Bệnh nhân được khai thác đầy đủ tiền sử, bệnh sử, thăm khám toàn diện về thần kinh và nội khoa nói chung, tiến hành đầy đủ các xét nghiệm cơ bản, được làm CT sọ não không cản quang hoặc MRI sọ não, hoặc cả hai; siêu âm mạch máu não đoạn ngoài sọ.

Phần khám TK phải được các BS chuyên khoa TK đảm nhận.

Các thông số thu được  từ thăm khám và thăm dò chức năng, xét nghiệm theo protocol thống nhất,  xử lý theo PP thống kê Y học.

Lượng giá kết quả

-    Đánh giá di chứng và tử vong theo thang  đáng giá tổng quát)

+ Cải thiện tốt: cải thiện hầu hết các triệu chứng

+ Trung bình: cải thiện một phần các triệu chứng

+ Không thay đổi

+ Nặng thêm

+ Tử vong

-    Các thông số đường máu dánh giá theo hiệp hội đái đường Mỹ 1997 (trên 126 mg% lúc đói 2 lần)

-    Tiêu chuẩn tăng huyết áp theo JNC VI (? 140/90 mmHg).

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tổng số :      31 bệnh nhân

Nam   :      21 bệnh nhân

     Nữ      :      10 bệnh nhân

Tuổi

Nhận xét:  Tuổi mắcù bệnh tập trung từ 40-70 (83,87 %), trẻ hơn tuổi của các thể khác của TMNCB .

Giới

Nhận xét: Nam mắc nhiều hơn hẳn nữ tương tự các thể khác của TMNCB.

Tiền sử

Nhận xét: HA cao, tiểu đường; hoặc cả 2 ;sau đó là RLCH mỡ là những YTNC thường gặp

Bệnh kèm theo khác

Nhận xét: Ngoài bệnh mạch vành; các bệnh lý m/m or thoái hóa TK ; tỷ lệ các bệnh khác rải rác không có khác biệt so với các nhóm bệnh lý khác.

Triệu chứng lâm sàng

Nhận xét: Thiếu sót vận động là triệu chứng phổ biến nhất; kế tiếp rối loạn cảm giác ,thất điều; rối loạn vận ngôn .It gặp Rl ý thức; rối loạn vận nhãn.

Biến chứng

Nhận xét:  Biến chứng rất thấp so với các thể khác của TBMMN nói chung

Tiến triển

Nhận xét: Tiên lượng trước mắt thường khá tốt ; rất hiếm tử vong hoặc nặng hơn.

Đặc điểm cận lâm sàng

MRI và CT sọ não

Tỉ lệ dương tính

MRI             21/   27 Bn         77,78    %

CT                17/ 31   Bn         54,84   %

Số BN phát hiện có NMNOK  trên C.T và MRI : 25  bn   80,65  %

VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG  ( n = 25)

Nhận xét: vị trí chủ yếu ở hạch nền ; hiếm khi ở vỏ não.

Nhận xét: Đại đa số là NMNOK đa ổ , hay gặp nhất ở giữa ,trước , sau bao trong.

SỐ Ổ TỔN THƯƠNG

Nhận xét: đa số có từ 3 ổ tổn thương trở lên(    68 % ).Chỉ có 3 bn có 1 ổ tổn thương.

ĐỐI CHIẾU LS VÀ VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG