Lượt truy cập:

CHƯƠNG II
Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế

Điều 7:- Mức đóng bảo hiểm y tế của các đối tượng chưa thực hiện cải cách chế độ tiền lương qui định tại khoảng 1 điều 2 bằng 10% tổng quĩ hưởng cấp bậc (chức vụ) tính theo Quyết định số 203 - HĐBT ngày 28/12/1988 của Hội đồng Bộ trưởng. Trong đó cơ quan có trách nhiệm đóng 2/3 và cán bộ công nhân viên đóng 1/3

Điều 8:- Đối với các doanh nghiệp nói tại khoàng,3,4 điều 2, mức đóng bảo hiểm y tế bằng 3% tổng thu nhập của người lao động, trong đó doanh nghiệp có trách nhiệm đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3

Điều 9:- Bộ Y tế qui định cụ thể chế độ hưởng bảo hiểm y tế đối với người lao động ở các doanh nghiệp, do khó khăn khách quan đóng bảo hiểm y tế thấp hơn mức đóng bình quân của công nhân viên chức nói tại điều 8

Điều 10:- Cơ quan quản lý bảo hiểm xã hội có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế cho người nghỉ hưu và mất sức. Mức đóng là 10% lương hưu và trợ cấp mất sức theo Quyết định số 203 - HĐBT ngày 28/12/1988 của Hội Đồng Bộ trưởng

Điều 11:- Bộ Y tế hướng dẫn mức đóng bảo hiểm y tế đối với các đối tượng khác tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế

Điều 12:- Mức đóng bảo hiểm y tế sẽ được thay đổi phù hợp với tiền lương thu nhập và giá cả trong từng thời kỳ

CHƯƠNG III

Quyền và trách nhiệm các bên tham gia bảo hiểm y tế

Điều 13:

1. Người được bảo hiểm y tế có quyền:

a) Được cấp thẻ bảo hiểm y tế
b) Được khám, chữa bệnh ở các cơ sở y tế thuận lợi nhất theo hướng dẫn của cơ quan bảo hiểm y tế. Người đựơc bảo hiểm y tế khi bị bệnh phải cấp cứu ở bất kỳ cơ quan y tế nào của Nhà nước cũng được bảo hiểm y tế
c) Được cơ quan bảo hiểm y tế chi trả trợ cấp bảo hiểm y tế nói tại khoảng điều 15 khi khám, chữa bệnh
d) Được yêu cầu bảo hiểm y tế bảo vệ các quyền lợi theo quy định của điều lệ bảo hiểm y tế và có quyền khiếu nại với cơ quan có thẩm quyền khi các bên tham gia không thực hiện đúng điều lệ bảo hiểm y tế

2. Người đựơc bảo hiểm y tế có trách nhiệm:

a) Thực hiện đúng các quy định của điều lệ bảo hiểm y tế
b) Bảo quản và sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng quy định

Điều 14:

1. Cơ quan bảo hiểm y tế có quyền:

a) Xác định mức đóng bảo hiểm y tế theo đúng quy định của Điều lệ bảo hiểm y tế
b) Yêu cầu các cơ sở khám, chữa bệnh làm rõ các chi phí khám, chữa bệnh cho người được bảo hiểm y tế
c) Từ chối chi trả bảo hiểm y tế đối với những trường hợp khám, chữa bệnh không theo đúng quy định của Điều lệ bảo hiểm y tế, ngoài hợp đồngà ngoài các quy định chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế
d) Huỷ bỏ hợp đồng về thực hiện bảo hiểm y tế với các cơ sở y tế nào không bảo hiểm điều kiện khám, chữa bệnh và phục vụ người bệnh đã qui định trong hợp đồng

2. Cơ quan bảo hiểm y tế có trách nhiệm:

a) Tổ chức cấp thẻ bảo hiểm y tế cho người được bảo hiểm y tế và quản lý sử dụng thẻ bảo hiểm y tế
b) Ký hợp đồng với các cơ sở y tế bảo đảm các yêu cầu về khám chữa bệnh thuận tiện hợp lý và phục vụ người bệnh với chất lượng tốt
c) Cơ quan bảo hiểm y tế nào phát hành thẻ thì cơ quan bảo hiểm y tế đó có trách nhiệm chi trả trợ cấp bảo hiểm y tế cho bệnh nhân của mình khi khám chữa bệnh. Bảo hiểm y tế Việt nam hướng dẫn cụ thể cách thức thanh toán
d) Bảo vệ quyền lợi của người được bảo hiểm y tế
e) Giải quyết các khiếu nại của người đựơc bảo hiểm y tế

Điều 15

1. Các cơ sở khám, chữa bệnh có quyền

a) Được cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán chi phí về bảo hiểm y tế theo hôp đồng trên cơ sở số lần khám, điều trị ngoại trú, ngày giường nội trú tuỳ theo từng loại bệnh viện, từng thời gain và theo hướng dẫn của Bộ Y tế, trong đó bao gồm:
- Tiền thuốc, dịch truyền, máu để điều trị, tiền xét nghiệm, tiền chiếu, chụp phim X - quang, tiền phẫu thuật v..v...
- Tiền vật tư tiêu hao tính trên giường bệnh
- Tiền công lao động của thầy thuốc và nhân viên y tế
b) Có quyền huỷ bỏ hợp đồng với cơ quan bảo hiểm tế nên cơ quan này vi phạm hợp đồng

2. Các cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm:

a) Thực hiện đúng hợp đồng phục vụ người bệnh như kê đơn, cấp thuốc, chữa bệnh hợp lý, an toàn, theo đúng quy định của Bộ Y tế
b) Khám chữa bệnh theo đúng phác đồ hướng dẫn điều trị
c) Kiểm tra thẻ bảo hiểm y tế của người được bảo hiểm khi khám, chữa bệnh, phát hiện những trường hợp vi phạm và lạm dụng thẻ boả hiểm y tế
d) Các cơ sở khám, chữa bệnh của các nghành, bệnh viện các bộ, bệnh viện của các lực lượng vũ trang đều có thể ký hợp đồng với cơ quan bảo hiểm y tế để khám bệnh, chữa bệnh cho cán bộ và nhân dân đựơc bảo hiểm y tế ở địa bàn hoạt động

Điều 16:- Người đóng bảo hiểm y tế không đựơc hưởng quyền lợi về bảo hiểm y tế, khi khám chữa bệnh trong các trường hợp tự tử, say rượu, dùng chất ma tuý, vi phạm páhp luật, bệnh lây qua đường sinh dục

Điều 17:- Điều lệ này không áp dụng đối với:

1. Những bệnh nhân xã hội mà nhà nứơc đã có ngân sách chữa bệnh, Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Lao Động - thương binh và xã hội qui định danh mục các loại bệnh này

2. Điều dưỡng, an dưỡng

3. Chỉnh hình, phục hồi chức năng, tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, răng gải

4. Khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài,các nhu cầu bảo vệ sức khoẻ đặc biệt, dịch vụ y tế tự chọn

5. Các bệnh tật bẩm sinh, bệng nghề nghiệp

6. Dịch vụ kế hoạch hoá gia đình

7. Tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn chiến tranh thiên tai

Nhà nước khuyến khích bảo hiểm tự nguyện đối với các trường hợp trên

CHƯƠNG IV
Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế và quĩ bảo hiểm y tế

Điều 18:- Bộ y tế phát hành thẻ bảo hiểm y tế sử dụng trên địa bàn cả nước cho các đối tượng nói ở điều 2. Cơ quan bảo hiểm y tế các tỉnh, thành phố phát hành và quản lý thẻ bảo hiểm y tế do địa phương phát hành

Điều 19:- Thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày được cáp và có giá trị như sau:

a) Đóng bảo hiểm y tế một năm, thẻ có giá trị sử dụng 12 tháng
b) Trường hợp đặc biệt
+ Đóng bảo hiểm y tế 1/2 năm, thẻ có giá trị sử dụng sáu tháng
+ Đóng bảo hiểm y tế theo quí, thẻ có gia 1trị sử dụng 3 tháng

Nghiêm cấm việc cho người khác sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh

Điều 20:- Về sử dụng quĩ bảo hiểm y tế

1. Nguồn thu từ đối tượng nói tại điều 2 được tập trung về bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố

2. Nguồn thu từ đối tựơng nói tại điều 3

- 20% để lại đại lý xã cho việc chăn sóc sức khoẻ ban đầu của nhân dân trong đó:
+ 15% trong đó dùng để mau thuốc và trang thiết bị y tế
+ 5% chỉ phụ cấp cho người làm công tác bảo hiểm y tế

- 80% tập trung về bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố

3. Quĩ bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố ựoơc sử dụng như sau

a) 90% chi cho khám chữa bệnh

b) 8% chi cho hành chính quản lý sự nghiệp

c) 2% nộp cho bảo hiểm y tế Việt Nam, trong đó:
- 15% dùng để điều tiết cho bảo hiểm y tế của địa phương khi gặp phải rủi ro do khách quan có nguy cơ không bảo đảm an toàn của quĩ bảo hiểm y tế
- 0,5% chi quản lý hành chính sự nghiệp bảo hiểm y tế

Điều 22:-

1. Hệ thống cơ quan bảo hiểm y tế đựơc thành lập từ trung ương đến địa phương gồm:

a) Bảo hiểm y tế Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế

b) Bảo hiểm y tế của các tỉnh, thành phố trực thuộc giám đốc sở y tế địa phương, bảo hiểm y tế ngành nào trực thuộc lãnh đạo ngành đó. Bảo hiểm y tế các tỉnh và ngành đều trực thuộc Bảo hiểm y tế Việt nam

c) Chi nhánh bảo hiểm y tế ở các huyện, quận (nếu có) trực thuộc bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương

Chi nhánh bảo hiểm y tế có thể sử dụng các đại lý bảo hiểm y tế là cơ sở y tế xã, phường

2. Bảo hiểm y tế Việt nam, bảo hiểm y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương và bảo hiểm y tế bộ, ngành hoạt động theo nguyên tắc hạch toán độc lập, có tư cách pháp nhân, có con dấu và tài khoản riêng

3. Giám đốc bảo hiểm y tế Việt nam do bộ trưởng Bộ y tế bổ nhiệm

4. Giám đốc bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương do giám đốc Sở Y tế bổ nhiệm sau khi được sự đồng ý của Giám đốc Sở y tế và Uỷ ban nhân dân huyện, quận

Ở các thành phố không tổ chức chi nhánh BHYT quận, BHYT tỉnh, thành phố trực tiếp khai thác BNYT ở nội thành, nội thị. Trừ các thành phố lớn xét thấy cần thiết mới tổ chức chi nhánh BHYT cấp quận

6. Việc thành lập quĩ bảo hiểm y tế khai thác phải được Bộ y tế cho phép

7. Bộ trưởng Bộ y tế qui địnhcụ thể chức năng, nhiệm vụ của hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế

Điều 23:- Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố thành lập hội đồng quản trị bảo hiểm y tế để giám sát các hoạt động của bảo hiểm y tế địa phương. Số lựơng thành viên hội đồng quản trị bải hiểm y tế đẩ giám sát các hoạt động của bảo hiểm y tế địa phương. Số lượng thành viên hội đồng quản trị bảo hiểm y tế do Bộ trưởng Bộ y tế qui định

1. Thành phần của hội đồng quản trị bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố trực thuộ ctrung ương gồm:
a) 1/3 số thành viên do chính quyền cung cấp cử ra gồm đại biểu các ngành tài chính, lao động. y tế
b) 1/3 thành viên là đại diện cơ quan, doanh nghiệp có tỷ trịng đóng bảo hiểm y tế cao tham gia
c) 1/3 số thành viên dành cho người lao động đóng bảo hiểm y tế, do liên đoàn lao động hoặc Hội nông dân đề cử tham gia

Chủ tịch Hội đồng quản trị bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố do 1 Phó Chủ Tịch uỷ ban nhân dân làm Chủ Tịch

2. Nhiệm vụ của hội đồng quản trị
a) Kiểm tra, giám sát sử dụng quĩ bảo hiểm y tế theo đúng qui định của điều lệ bảo hiểm y tế và phát triển sự nghiệp bảo hiểm y tế
b) Xử lý các tranh chấp về bảo hiểm y tế
c) Quyết định các tỉ lệ điều hòa việc sử dụng quĩ trên địa bàn lãnh thổ theo từng thời gian
d) Quyết định mức đóng, mức hưởng trợ cấp bảo hiềm y tế cho các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện ở địa phương từng thời gian, cho phù hợp với tình hình kinh tế xã hội và đảm bảo an toàn quĩ
e) Đề cử giám đốc điều hành bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố

3. Nhiệm kỳ của hội đồng quản trị

a) Hội đồng quản trị hôp thường kỳ mỗi quí một lần
b) Khi có quá 1/2 số thành viên yêu cầu thì họp hội nghị bất thường
c) Nhiệm kỳ của hội đồng quản trị là một năm

CHƯƠNG V
Giải quyết khiếu nại và xử lý vi phạm

Điều 24:- Tranh chấp về bảo hiểm y tế do cơ quan quản lý bảo hiểm y tế giải quyết

Điều 25:- Người vi phạm các qui định về mức đóng bảo hiểm y tế, sử dụng thẻ bảo hiểm y tế, sử dụng quĩ bảo hiểm y tế, thực hiện họp đồng bảo hiểm y tế và các quy định khác của điều lệ bảo hiểm y tế thì tuỳ theo mức vi phạm sẽ bị xử phạt hành chính, bồi thường thiệt hại hoặc truy cứu trách nhiệm hình sự theo qui định của pháp luật

Người có thành tích trong bảo hiểm y tế sẽ đựơc khen thưởng