|
PHỤ LỤC 1
MẪU BẢN CAM KẾT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2004/TT – BYT ngày 06 tháng 01 năm 2004)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
----- O ----
BẢN CAM KẾT
Tôi tên
là:................................................................
Năm sinh...................
Địa chỉ:......................................................
(1)...........................................
Chứng minh nhân dân số:................................. cấp
ngày.......... tại..........
Trình độ chuyên môn:............................................
(2)...............................
Đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề:................................
(3)....................... |
Xin cam kết sẽ thực hiện nghiêm túc và đầy đủ các quy định hiện hành
của Luật bảo vệ sức khỏe nhân dân. Pháp lệnh hành nghề y, dược tư
nhân, các chương trình y tế quốc gia phổ cập. Các quy định về chuyên
môn kỹ thuật y tế và các văn bản qui phạm pháp luật về y tế có liên
quan. Nếu vi phạm tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp
luật. |
| |
................. Ngày........ tháng.............. năm..........
Người làm cam kết
(Ký và ghi rõ họ tên)
Ghi chú:
- (1) : Ghi đầy đủ theo địa chỉ đăng ký thường trú.
- (2) : Ghi theo bằng cấp chuyên môn (Bác sỹ, Dược sỹ, Lương y,…)
- (3) : Ghi rõ loại hình đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề
|
