|
PHỤ LỤC 2
PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ Y, DƯỢC TƯ NHÂN GIẤY CHỨNG
NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HÀNH NGHỀ Y, DƯỢC TƯ NHÂN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2004/TT – BYT Ngày 06 tháng 01 năm 2004)
BỘ Y TẾ/SỞ Y TẾ
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
............
PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ Y, DƯỢC TƯ NHÂN GIẤY
CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HÀNH NGHỀ Y, DƯỢC TƯ NHÂN
Bộ Y tế
/ Sở Y tế đã tiếp nhận Hồ sơ đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề y, dược tư
nhân.....................(ghi rõ lĩnh vực hành nghề)
của.........................(ghi tên đầy đủ của cá nhân/đơn vị đề nghị cấp Chứng
chỉ hành nghề y, dược tư nhân/Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y, dược tư
nhân)
Địa chỉ:......................................................................(ghi đầy đủ địa chỉ của cá nhân/đơn vị đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề y, dược
tư nhân/Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y, dược tư nhân).
Điện thoại:...............(ghi số điện thoại của cá nhân/đơn vị đề nghị cấp
Chứng chỉ hành nghề y, dược tư nhân/Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y,
dược tư nhân)
Đã nhận hồ sơ đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề y, dược tư nhân/Giấy chứng nhận đủ
điều kiện hành nghề y, dược tư nhân hợp lệ...........................(ghi rõ
lĩnh vực hành nghề):
Ngày/tháng/năm gồm:
..............................................................
..............................................................
..............................................................
Số phiếu tiếp nhận:..............hai số cuối của năm nhận hồ sơ/ký hiệu của đơn
vị tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề y, dược tư nhân/Giấy chứng
nhận đủ điều kiện hành nghề y, dược tư nhân.
Tên tỉnh.................................Thành phố................................
Ngày........tháng........năm.........
Người tiếp nhận hồ sơ (Ghi rõ chức danh)
(Ký tên)
Họ và tên của người ký
|
